人工全膝表面置换术治疗晚期骨性关节炎50例疗效观察

2016-08-03罗世东邓振中梧州市中医医院广西梧州543002

广西中医药大学学报 2016年2期

罗世东，邓振中（梧州市中医医院，广西梧州　543002）

罗世东，邓振中
（梧州市中医医院，广西梧州543002）

［目的］观察人工全膝表面置换术对晚期骨性关节炎患者的疗效。［方法］50例晚期骨性关节炎患者行人工全膝表面置换术，术前及术后6个月均采用美国特种外科医院膝关节评分（HSS评分）系统进行疗效评定。［结果］50例患者中治疗效果优34例，良11例，优良率为90%（45/50）；治疗后患者的疼痛评分、稳定性评分、功能评分等均明显比治疗前高，活动度明显比治疗前大（P＜0.05）；50例患者有2例患者术后发生深静脉栓塞，2例患者发生早期感染，1例患者发生迟发性感染，均为浅表感染，1例患者发生低血压，术后并发症发生率为12%（6/50）。［结论］人工全膝表面置换术能够显著改善晚期骨性关节炎患者的膝关节平均活动度，值得推广。

人工全膝表面置换术；骨性关节炎；晚期；膝关节活动度

骨性关节炎属于一种慢性退行性骨骼改变的关节病，中老年人是多发人群，膝关节疼痛、活动受限等是其主要的临床表现，晚期如果特别严重还会致残，对患者的生活质量造成了严重的不良影响［1］。随着人口老龄化的不断加剧，骨性关节炎的发病率呈现逐年上升的趋势。人工全膝表面置换术自应用于临床以来，因良好的治疗效果在临床上得到了日益广泛的应用，已经发展成为目前治疗晚期骨性关节炎疾病最有效的手段［2］。本研究对我院三年多来收治的50例晚期骨性关节炎患者的临床资料进行了回顾性分析，探讨了人工全膝表面置换术对晚期骨性关节炎患者膝关节平均活动度的改善作用，现报道如下。

1　　资料和方法

1.1临床资料2011年1月至2014年6月共收治50例晚期骨性关节炎患者，所有患者均为单侧膝关节患病，且接受过口服药物、关节腔内注射药物等保守治疗而没有良好疗效，将有外伤史的患者排除在外。其中有女性患者36例，男性患者14例，年龄在55～82岁之间，平均年龄为68.3岁。有28例患者为右侧膝关节，22例患者为左侧膝关节；37例患者为膝内翻畸形，4例患者为膝外翻畸形，9例患者无明显膝内外翻。

1.2治疗方法

1.2.1围术期处理手术之前常规对患者进行血细胞计数、血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）等检查，同时对患者的心肺肝肾等重要器官功能及凝血功能进行认真细致的检查。运用X线片对患者的膝关节进行检查，从而对患者的膝关节退变及骨质情况有一个清晰的了解，手术之前半个小时没有使用止血带时对患者应用合适的抗生素，手术之后继续应用抗生素进行3～5天，同时对患者的深静脉血栓风险因素进行有效的评估，给予患者皮下注射低分子量肝素抗凝治疗［3］。

1.2.2手术方法首先对患者进行气管插管全麻，将止血带捆绑在大腿中上1/3处，取膝关节正中切口、内侧髌旁入路将膝关节暴露出来，对髌骨进行外翻，将前后交叉韧带、半月板切除，如果髌下脂肪垫对手术操作造成了不良影响则将其同时切除，如果没有对手术操作造成不良影响则可不切除，然后让患者屈膝90°进行关节面截骨，截骨的顺序为：①在股骨踝间切迹中点、后交叉韧带正前方钻孔，运用髓内定位，以股骨-后踝连线分别外旋3°和外翻5°～7°将股骨远端截除，通常情况下截骨厚度为9～11mm，如果后踝异常，则在内外上髁线或whiteside线的指引下对股骨髁大小进行测量，将剩余的前髁、后髁、前斜面、后斜面四个面依次截出，行髁间成形。②通过髓外定位导向器沿着与胫骨前嵴或胫前肌远端指向第一、二趾蹼平行的方向定位胫骨截骨后，将截骨后倾0～5°，依据胫骨平台磨损程度决定截骨厚度，尽可能对腓总神经被过多的截骨损伤的现象进行预防。③完成截骨后对股骨、胫骨侧、髁间窝等处的骨赘进行彻底的清除。不置换髌骨，只将增生骨赘咬除后对边缘进行修整，以对手术之后髌骨撕脱骨折的现象进行有效的预防，然后运用高频电刀烧灼一圈去神经化。④将试模安装上，进行膝关节伸直位和屈曲45°位内外翻应力下内外侧软组织稳定性试验，以有效平衡屈伸间隙软组织，然后将假体安装上后将伤口闭合。如果患者的膝关节各间隙经稳定性试验治疗后仍然处于紧张状态，则应进一步剥离松解其软组织［4］。

1.2.3术后处理彻底止血后将引流管放置其中，让患者屈膝30°对各层组织进行依次缝合，然后用棉垫包扎。如果患者手术之前有屈曲挛缩畸形，则将枕头垫在患肢足跟部，悬空患膝，手术之后闭管6 h后自然引流，24 h内将引流管拔出。如果患者发生深静脉血栓的风险较高，则在手术之后8 h第一时间给予患者皮下注射低分子肝素钙进行抗凝治疗，持续5 d，同时给予静脉滴注抗生素，持续3～5 d，当天就开始进行股四头肌等长收缩锻炼，对踝关节进行被动活动，并让患者对股四头肌等进行主动活动，手术之后第3 d开始让患者进行主动屈伸膝关节功能锻炼，并在助行器的帮助下下地行走，从而为关节活动度的显著提升奠定坚实的基础［5］。

1.3疗效评定标准运用美国特种外科医院膝关节评分（HSS评分）系统对本研究的临床疗效进行评定。HSS评分包括疼痛30分，关节功能22分，关节活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分，满分100分；优：85～100分；良：70～84分；中：60～69分；差：＜60分。

1.4统计学处理运用统计学软件包SPSS 21.0分析处理所有数据，术前、术后HSS评分数据用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；用率或百分比表示计数资料，用χ2检验。检验水准为α=0.05。

2　结果

2.1临床疗效50例患者均获得随访，随访时间最短6个月，最长24个月，平均随访时间达13个月。50例患者中治疗效果优34例，良11例，优良率为90%（45/50）。

2.2治疗前后HSS评分本组患者治疗后6个月本组患者的疼痛、活动度、稳定性、行走功能、屈曲畸形、肌力等评分均明显比治疗前高（P＜0.05）。具体见表1。

表1本组患者治疗前后的HSS评分比较　　（分，±s）

HSS评分　　疼痛评分　　活动度评分　　稳定性评分　　行走功能评分　屈曲畸形评分　　肌力评分　　平均总分治疗前　17.1±2.3　9.3±2.1　4.1±3.2　13.3±3.1　4.4±2.2　5.4±0.6　51.8±6.4治疗后　24.8±3.2　14.1±3.3　8.2±2.6　16.9±3.8　7.1±1.6　8.1±0.2　83.5±5.6 t 4.303　3.182　2.776　2.571　2.447　2.657　2.365 P ＜0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05

2.3术后并发症发生情况50例患者中有2例患者术后发生深静脉血栓，2例患者发生早期感染，1例患者发生迟发性感染，均为浅表感染，1例患者发生了低血压，术后并发症发生率为12%（6/50）。

3　讨论

3.1适应证的选择如果患者有关节疼痛剧烈、关节不稳等症状，且这些症状由各种原因或外伤性原因引起，对患者的正常生活和工作造成了严重的影响，长期的保守治疗后仍没有得到有效的改善，那么就可以考虑将主要治疗方法更改为人工膝关节置换术。其适应证包括重症膝关节炎伴膝内外翻畸形、创伤性或非化脓性关节炎等，且具有较为平衡的肌肉力量、较好的皮肤条件等，如果患者具有较大的骨缺损、严重的骨质疏松、不稳定的关节韧带松弛等，则应该慎重运用人工全膝表面置换术［6］。

3.2影响疗效的因素手术适应性选择、假体类型选择等直接影响着人工全膝表面置换术的临床疗效，要保证手术成功，关键是要在于手术过程中精确地进行截骨操作、正确松解软组织，只有这样才能显著提升患者的术后关节活动度及保证关节的稳定性等。术者对患者的下肢力线、膝内翻角度及内旋角度进行精确的测量，手术之前对患者的关节畸形程度进行细致的评估，可将手术的困难程度减少到最低限度。有关学者研究表明，胫骨平台后倾角范围在1.5°～22.5°之间，具有极大的个体差异，手术过程中在确定胫骨平台的截骨角度时应该依据手术前对患者双膝后倾角的测量结果及患者的实际病情［7］。大多数晚期骨关节炎患者的病症类型为内翻畸形，因此要想保证手术成功，还应该给予内翻畸形有效矫正，同时还应该注意有效松解屈曲挛缩及外翻畸形的膝关节软组织。有关医学研究发现，手术之前患者的膝关节HSS评分、功能评分直接影响着手术疗效，如果有并发症发生，那么其必将对疗效造成严重的不良影响。

3.3并发症的防治晚期骨性关节炎患者尤其是老年患者具有较差的血管弹性和心血管系统代偿能力，将止血带松开后，由于髓腔出血及截骨的松质骨面渗血广泛，因此在极短的时间内就会有大约500m l的血从关节腔内流失，从而严重威胁老年患者的生命安全。一些患者还会出现低氧血症，主要表现为打哈欠、心慌等［8］。本组患者术后并发症发生率为12%（6/50），针对这种情况，我们认为，在将止血带松开之前，应该将浓缩红细胞及血浆输注到患者体内，以对急性失血过程中出现的脑组织等缺血缺氧进行有效的预防。此外，膝关节功能恢复的进程会在有效纠正术后贫血后显著加快。深静脉血栓形成后，患者通常会出现大腿肿胀、和对侧相比周径增加3～5 cm等症状，这时应该及时给予患者溶栓治疗，坚持治疗2～3周后患者的肿胀通常会逐渐消退、血栓消失、静脉复通［9］。如果患者在人工全膝表面置换术后发生了感染，那么其生命安全将受到严重的威胁［10］，对患者术后感染应以充分的重视，一旦发现患者发生感染，则及时给予科学合理的敏感抗生素治疗，以有效控制感染，为有效改善患者预后、降低患者死亡率、提高疗效奠定坚实的基础。

本临床研究表明，人工全膝表面置换术能够显著改善晚期骨性关节炎患者的膝关节平均活动度，值得推广。

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［7］石明国，吕厚山，关振鹏.术前活动度对人工全膝关节置换术后功能影响的观察［J］.中华外科杂志，2012，44（16）：1101-1105.

［8］王韶进，段元涛，刘文广，等.严重畸形膝骨关节病的人工膝关节置换术［J］.中华关节外科杂志，2007，1（4）：215-221.

［9］张治国，牛东生.人工膝关节置换术后关节深部感染的处理及预防［J］.中国矫形外科杂志，2007，15（10）：755-756.

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（编辑刘强）