介入栓塞治疗肾动静脉畸形(瘘)11例报道并文献复习

李　凯，张　青，赵晓智，徐林峰，张立进，郭宏骞

(南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科，南京大学泌尿外科学研究所，江苏南京　210008)



·临床研究·

介入栓塞治疗肾动静脉畸形(瘘)11例报道并文献复习

李凯，张青，赵晓智，徐林峰，张立进，郭宏骞

(南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科，南京大学泌尿外科学研究所，江苏南京210008)

摘要：目的通过分析肾动静脉畸形影像学征象并通过介入栓塞治疗，提高肾动静脉畸形的诊断和治疗水平。方法回顾性分析2004年4月至2014年12月期间在南京大学医学院附属鼓楼医院行肾动脉造影和选择性栓塞治疗的11例肾动静脉畸形患者的临床资料。通过呈现典型的栓塞前后影像特点，对常见栓塞方法及疗效进行讨论。结果11例肾动静脉畸形患者的影像特点可分为2类：①一个或多个小动脉和一个或多个引流静脉之间成迂曲血管团状病灶，共6例；②单个动脉和扩张静脉间交通，肾动静脉之间直接形成瘘而无畸形血管团，5例。其中治疗后1例患者在栓塞8 d后复发，行肾切除后血尿消失，对侧肾功能代偿正常；1例患者在栓塞1 d复发后加用无水乙醇，随访6年无复发。结论选择性肾动脉造影和栓塞术是肾动静脉畸形主要的诊断和治疗方法，组合使用栓塞材料较使用单一栓塞材料临床效果更好，但仍需要密切随访。

关键词:肾动静脉畸形；肾动脉造影；介入栓塞；金属螺圈；血尿

肾动静脉畸形是肾脏动、静脉之间在毛细血管水平外形成的一种异常交通[1]。血尿是肾动静脉畸形最常见的临床表现，主要是由于泌尿集合系统内的血管破裂所致，在大失血情况下会危及生命。近年来，随着影像诊断水平的不断提高，该病诊断逐年增多，其治疗方法也不断进步，并涌现了一系列文献报道。本文结合我院的一些病例，分析肾动静脉畸形方面的诊治经验。

1资料与方法

1.1临床资料自2004年4月至2014年12月间，我院共对11例肾动静脉畸形患者行肾动脉造影征象和选择性栓塞治疗其中男性2例，女性9例；年龄19～63岁，平均(39±5)岁；肾动静脉畸形位于右侧者 6例，左侧为5例。11例患者均以反复间歇性全程肉眼血尿为主要症状，持续时间为1周至3年，平均(1.0±0.2)年；9例为突发大量肉眼血尿，其中3例因血块致尿潴留。3例伴不同程度的患侧腰腹部胀痛。腹部B超均无阳性发现。7例患者经CT平扫和增强检查，有异常改变的4例中，3例表现为患侧肾盂高密度影(考虑积血)，1例误诊为肾盂中盏占位(血管造影证实为积血)。2例为获得性肾动静脉畸形，其中1例7年前有肾肿瘤射频消融病史；1例4年前有经皮肾镜病史；其他无肾活检等其他特殊相关病史。全部患者三次尿脱落细胞检查未见异常，全部采用数字减影血管造影术(digitalsubtractionangiography，DSA)行选择性肾动脉造影和栓塞治疗。11例患者共随访0.5～6年，平均随访(2±0.5)年，共2例复发。

1.2影像学征象6例显示曲张血管畸形改变，扭曲成团，畸形血管团由肾动脉前、后干多个分支参与供血；5例显示在单个动脉和扩张静脉间交通，表现为直接动静脉短路，缺乏畸形小血管(图1A)。

1.3治疗方法11例全部行经导管选择性动脉内栓塞，局麻下采用Seldinger技术股动脉穿刺插管至患肾血管，并行腹主动脉和双侧肾动脉造影，在了解肾动脉畸形病变的形态、位置、供血动脉的数目及直径后将导管插至供血动脉，选择合适的栓塞物经导管注入栓塞病变。

2结果

11例经栓塞治疗患者肾动脉造影均显示瘘管闭塞，血尿得到控制。其中有4例患者出现不同程度的栓塞后综合征，表现为患侧腰痛、低热、腹胀、恶心、呕吐等症状，经卧床休息及对症处理后缓解，无严重并发症。2例复发患者在动脉造影上都显示为动静脉间的直接短路形成瘘。1例患者在栓塞8d后复发，行肾切除后血尿立即消失，对侧肾脏代偿正常；另外1例栓塞1d后复发，后加用无水乙醇栓塞，血尿当天消失，术后1d恢复出院。随访6年无复发。

图1　肾动静脉畸形栓塞治疗前后DSA影像学表现

A：治疗前(右肾上极可见增多紊乱血管团，成巢状-箭头)；B：治疗后(乙醇、线圈、明胶海绵栓塞后病灶完全消失)。

3讨论

肾动静脉畸形是肾脏动、静脉之间在毛细血管水平外形成的一种异常交通。其男女发生率为1∶3，常累及右肾。在病因学上将肾动静脉畸形分为先天性和获得性两大类，前者较为少见，在尸检报告中发病约为0.04%[2-3]。后者常见病因有创伤性、医源性、炎症性、肿瘤性、自发性等，其中约75%为医源性损伤(最常见为活组织检查)所致。本研究中仅有2例患者为获得性肾动静脉畸形，分别有肾肿瘤射频消融病史和经皮肾镜病史；其他患者无肾活检等其他特殊相关病史。

先天性肾动静脉畸形以血尿为主要症状，约占75%，而获得性肾动静脉畸形临床表现多样，血尿仅为21%。血尿的严重程度与病灶大小无关，如果病灶紧靠肾盂系统，即使病灶较小的肾动静脉畸形也可能导致严重失血[4]。如果失血快可以形成血块，进而阻塞输尿管导致尿路梗阻和腰痛。本组11例均以反复间歇性全程肉眼血尿为主要症状而就诊，其中9例为突发性大量肉眼血尿。

肾动静脉畸形的诊断主要是通过影像学检查进行，常规的影像学检查有超声、电子计算机X射线断层扫描技术(computedtomography，CT)、磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)、DSA等，他们都有各自的优缺点。其中彩色多普勒超声具有安全性高、成本低等特点，但是超声对仪器及技术水平要求高；本研究中，11例患者全部经过超声检查，但无1例确诊。CT、MRI是近几年出现的新检查方法，可清晰显示大动脉分支处的动静脉瘘，然而CT、MRI也有检查耗时长、费用高、无法检测到小的肾动静脉畸形等局限性[5]。本研究中7例患者行CT检查，有异常改变的4例中，3例呈患侧肾盂高密度影(考虑积血)，1例误诊为肾盂中盏占位(血管造影证实为积血)。目前认为DSA是诊断肾动静脉畸形的金标准[6-7]。DSA可直接观察和判断管腔内的血流动力学。尤其是其图像更清晰可发现很小的动静脉瘘，虽然费用高，其地位仍无法改变，本研究中11例均经DSA确诊。

肾动静脉畸形的治疗主要是解除症状的同时尽可能保留肾实质功能。本组早期2例仅采用明胶海绵栓塞，均失败。其中1例考虑瘘口较大，再次栓塞栓塞物易移位，失败可能性加大，同时考虑患者反复血尿致重度贫血且已多次输血，病情较重，予行肾切除。而其他9 例分别将明胶海绵、弹簧圈和无水乙醇几种栓塞材料联合使用，均获成功，无1例复发(图1B)这表明如何选择使用栓塞物尤为重要，目前可用的材料有弹簧圈、明胶海绵、无水乙醇等。

根据本组治疗经验及相关文献总结，对常见几种栓塞材料使用治疗经验如下：①明胶海绵在过去是治疗肾动静脉畸形的栓塞首选，但是术后血尿易复发[1]。目前临床上已经很少单独使用，多与其他栓塞材料联合使用。虽然本组11例中仅有2例单独使用明胶海绵，效果均不理想，但11例中有9例是明胶海绵与其他栓塞材料组合使用，均获成功。②弹簧圈是治疗肾动静脉畸形最常用的栓塞材料。具有放置后稳定性好，远期栓塞效果确切等特点。然而如果瘘口较大，单独使用线圈有可能通过瘘口引起误栓，亦容易出现血管再通，甚至栓塞物被血流冲走[8]。因此在使用弹簧圈时，一般联合使用多种栓塞材料，特别是对较大的瘘可选用不同大小的弹簧圈栓塞其供血动脉同时注入无水乙醇使瘘本身的血管壁蛋白变性、闭塞，防止此后侧支循环形成再发生静脉瘘[1-3]。本组9例使用弹簧圈的患者全部是联合其他栓塞材料进行栓塞，效果显著，无1例复发。③无水乙醇消融治疗肾动静脉畸形是最近报道的方法，资料显示使用无水乙醇栓塞病灶以及改善肾素依赖性高血压症状效果显著。它是基于血管周围坏死，内皮损伤，动脉痉挛和红细胞沉积导致血管阻塞而达到消融病灶的目的[1-2]。以往常用的各种栓塞剂均不能破坏病变血管团的内皮细胞，是导致病变复发最主要的原因[9]。本组中第2例复发患者，经复查DSA考虑原发部位复发，术中加用无水乙醇栓塞，血尿当天消失，后随访12个月无复发。其他9例患者栓塞材料全部联合使用无水乙醇，均获成功。

国外也曾有文献报道多种栓塞材料联合使用临床效果显著的报道。TAKEBAYASHI等[10]曾报道10年间对30例肾动静脉畸形患者的治疗经验。对栓塞材料的运用是将明胶海绵，PVA颗粒和无水乙醇组合被使用。随访中仅有4例复发，在这4例中加用无水乙醇再次栓塞，长期随访无法发。综上可见DSA是诊断肾动静脉畸形的金标准；组合使用栓塞材料可获得更满意的临床效果，但仍需较多相关病例观察研究。

参考文献：

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(编辑何宏灵)

收稿日期：2015-06-15修回日期：2016-01-21

通讯作者：郭宏骞，教授.E-mail：dr.ghq@163.com

作者简介:李凯(1987-)，男(汉族)，医学硕士.研究方向：泌尿系肿瘤，微创外科.E-mail:likai200910@126.com.

中图分类号:R692

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.04.014

Interventional embolization of renal arteriovenous malformation/fistula: a report of 11 cases and literature review

LI Kai, ZHANG Qing, ZHAO Xiao-zhi, XU Lin-feng, ZHANG Li-jin, GUO Hong-qian

(DepartmentofUrology,DrumTowerHospital,MedicalSchoolofNanjingUniversity,InstituteofUrology,NanjingUniversity,Nanjing210008,China)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the angiographic manifestations and interventional treatment of renal arteriovenous malformations. MethodsClinical data of 11 patients with renal arteriovenous malformations treated in Nanjing Drum Tower Hospital during Apr. 2004 and Dec. 2014 were reviewed. The angiographic manifestations and common embolization were analyzed. ResultsAll of the 11 cases were diagnosed as renal arteriovenous malformations by means of angiography. According to the image manifestations, these cases were classified into two types:①A nidus of tortuous channels between one or more arteries/arterioles and one or more draining veins in 6 cases; ②High discharge shunt without deformed branches in 5 patients. One case recurred 8 days after embolization and received nephrectomy, and then the function of the contralateral kidney returned normal. Another case recurred one day after embolization, received a second alcohol embolization, and did not recur after a follow-up of 6 years. ConclusionsSuperselective renal angiography and embolization are the most important and effective tools for the diagnosis and treatment of renal arteriovenous malformations. Combined use of materials produces better clinical effect than a single material. All patients need close follow-up.

KEY WORDS:renal arteriovenous malformations; renal arteriography; embolization; coils;hematuria