医院病案质量管理的现状及对策建议

杨菊

摘 要：本文探究分析了当前医院病案质量管理存在的问题，并提出了一些有效的对策建议，旨在增强医院病案质量管理水平，使得病案管理更加规范化和科学化，以优质的管理理念和先进的管理方式，构建和谐的医患关系，促进医院可持续发展。

关键词：医院；病案；质量管理；现状；对策

病案是在医疗护理过程中医务人员对各种工作的真实记录[1]。病例书写是医务人员通过检查、询问、诊断、治疗和护理等相关医疗活动获得相关资料，并进行全面整理归纳形成医疗书面资料的行为。这些资料的真实完整记录对于医疗双方具有重大的意义。

1 医院案例质量管理现状

（一）病案本身质量不高，可供利用信息资源少

科室主任不重视病例质量，不合格病例比例较大。一些科室主任一味注重经济收入，忽视病案质量，即使医务科常常对病历进行不定时检查，发现了一些病历问题，但是这些问题并未引起医务人员的重视，因此造成大量病案漏项、错项问题的存在。还有些住院医务人员工作责任意识不强，造成甲级病案率较低，病案复制情况尤为普遍。例如疾病诊断名称不规范、病案首页填写不全、没有如实记录病情及相关诊断治疗意见、内涵不足、没有按照ICD—10分类进行填写等问题。

（二）病案管理制度不健全，导致病案流失严重

一些医生由于工作繁忙，没有第一时间书写出院记录，导致病历无法及时上交；借阅病历往往超过2周还没有归还，便会造成病例的丢失、缺档。一些医院病案室没有设置病案检查室和阅览室，一些重要的病案常常借后不还、丢失。

（三）病案管理方法局限化，病案利用率不高

病案管理知识单纯的病案收集、装订、编目、等级与保管，不注重病案的质量及病案利用率；醫院与医院之间、科学与科室之间病案资料难以共享，从而不利于进一步开发和利用病案资料，难以发挥出病案的价值。病案存放环境恶劣及储存空间不足，久而久之，大量具有研究价值的病案资料便渐渐流失。

（四）病案管理人员素质偏低

当前，各级医院病案管理人员专业知识有限，管理队伍综合素质较差，直接影响了医院病案管理水平的提高，从而不利于病案质量的提升。

2 加强病案质量监控的措施

（一）加强病案质量的标准化管理

标准化管理是案例质量控制的关键点，参照《病历书写基本规范（试行）》[2]的规定，科学调整医院病案质量评价标准，采用质量评分和单项否决相结合的方法。通过全体医务人员的讨论，制定15条单项否决条卷，只要存在其中一条单项否决条款所规定内容者便将其判定为乙级病历或丙级病历。针对单项否决条款所规定的缺陷内容，没有在规定时间内完成也可对其进行单项否决。

针对住院病案的检查，先采用单项否决条款予以筛选，不存在单项否决条款所规定的住院病案再对其进行相对应的评分，从而提高对住院病历质量的规定。

再单项否决实施的前提下，也合理调整评分标准。调整的重点在于病程记录方面，重点考核病程记录内涵质量，着重强调医务人员必须密切观察患者身体状况，保障患者生命安全。基于此，加大一些项目的考核力度，例如病程记录要表现出诊断、治疗意见的变化及根据；化验检查结果必须第一时间记录、分析并写下相关处理意见；手术前手术操作人员必须仔细阅读病人病程记录资料；手术完成后连续三天记录患者查房情况；患者出院前一天必须要有查房记录并标明上级医师同意出院的意见等。

（二）实施病案质量全过程管理

对病案质量实施全过程管理包括医院院长、相关科室主任医师、病案管理人员主动参与到病案质量管理标准制定、严格实施与监督等各项工作中的制度。每一个医务人员都必须具有整体意识，充分认识到自己工作质量直接影响到了整体质量，不得以局部利益而不利于整个病案流程的畅通。患者出院后，主治医师必须第一时间上交病案，病案管理人员及时整理、归档。另外，重视病案形成过程中各个环节的质量控制，将终末质量控制转变为各个环节质量控制中去。同时病案质量全过程管理必须注重先进性和科学性，争取每一项制度和标准都满足先进管理理念和科学管理方式，同时满足医院具体情况并考虑到病案管理的特殊性，从而提高全过程质量控制的可操作性。

（三）定期进行病案展示

展示成功病案是增强病案质量、强化医院质量管理的常见方法，也是避免医疗纠纷和提高医务人员职业素养的主要对策。病案展示不仅能够引导医务人员认真学习优秀医疗文书写作方式和内涵，从而丰富自身专业素质；而且对照检查医疗文书中存在的缺陷、错误与问题，引导医务人员积极吸取教训。病案展示还能够提高科室领导和医务人员对病历书写的重视力度，注重专业知识训练，以编订成功案例的方式来培养医务人员严谨的工作作风，进一步强化医疗质量，提高医疗安全性。

（四）强化基础训练

将“三基”训练为医疗质量建设的契机，根据年度全面组织筹划，并把训练情况和考核成绩作为科室和个人考核的重点，实现人人过关、人人达标。基于“高级职称专病化、中级职称专科化、初级职称全科化”的原则，分级、分类对医务人员和管理人员进行管理与业务培训，针对高职人员、科室主任和护士长，不仅要重视前沿理论技术的学习，而且还应该培训其管理理念、管理制度和管理方法；针对中级职称以下的医务人员，注重管理制度和“三基”培训，新进医务人员必须取得《执业医师资格证》和《住院医师规范化培训合格证书》，并通过系统的岗前培训后再进入职位工作[3]。针对机关管理骨干，则应该采用参加培训、院外进修等方式，提高管理水平和素质。

综上所述，病案是临床医学、科研、医院管理与教学的原始资料，也是每一位医务人员工作的结晶，在医疗保险理赔、医疗纠纷中更体现了病案的作用，医护人员必须认真对待病案工作，制定清晰明了、符合相关标准规定的病历，保证医疗安全和质量。

参考文献

[1]王珩，潘秀莺，李念念，李鹏.某三甲医院病案书写质量问题分析及对策建议[J].安徽医学，2010，03（01）：70-72.

[2]张雪娟.新疆某三甲医院病案质量的现状及影响因素研究[D].新疆医科大学，2015.

[3]毛甜甜，伍姗姗.医院病案管理中存在的问题与改善措施[A].中国医院协会病案管理专业委员会，2014：2.