超声引导下神经阻滞应用于全膝关节置换术术后镇痛效果分析

戴国华　杨晓峰　谭克益

广州市花都区人民医院麻醉科　广州　510800



超声引导下神经阻滞应用于全膝关节置换术术后镇痛效果分析

戴国华杨晓峰谭克益

广州市花都区人民医院麻醉科广州510800

【摘要】目的探讨超声引导下连续股神经阻滞(CFNB)在全膝关节置换术(TKA)患者术后应用镇痛效果。方法选取我院2011-01—2014-01收治的70例行全膝关节置换术患者，采用数字随机分组方法分为观察组及对照组，每组35例，观察组于术后接受CFNB处理，对照组术后予以持续静脉镇痛(CIA)处理，比较2组患者的镇痛效果、膝关节功能、术后并发症情况。结果观察组术后24、48、72 h的RVAS评分明显低于对照组，术后3个月HSS评分明显高于对照组，术后出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒等并发症发生率相比对照组显著下降，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论超声引导下连续股神经阻滞应用于TKA术后能够起到显著镇痛效果，不会对肌力产生较大的影响，可有效减少术后不良反应，是TKA术后理想的镇痛方式。

【关键词】连续神经阻滞；全膝关节置换术；术后镇痛；超声

多种原因均可能导致膝关节功能受损，重症患者可能需行全膝关节置换术(TKA)。TKA是目前应用于严重膝关节功能受损治疗的主要手术方法，经过多年的经验积累，其手术技术日益成熟，而关节疼痛是现在TKA术后所存在的重要问题，对患者的生活质量产生严重的影响[1]，其根本原因是因机体受到外界的急性损伤而导致的一类感受性疼痛，一方面因手术损伤骨以及软组织引起，另一方面由于术后早期锻炼所导致的，CIA应用于TKA术后镇痛效果较好，但麻醉药物会导致诸多不良反应[2]，而采用超声引导下连续股神经阻滞进行术后镇痛所引起的不良反应较少。本研究就将两种术后镇痛方式对于改善TKA术后患者的镇痛效果做如下对比分析。

1对象与方法

1.1研究对象选取2011-01—2014-01我院收治的择期行TKA患者70例，美国麻醉医师学会(ASA)分级I、Ⅱ级。排除区域麻醉禁忌证、局部麻醉药过敏史、外周神经损伤、病变患者。70例患者随机分为观察组及对照组，每组35例。观察组中男21例，女14例，年龄50～76岁，平均(63.94±8.69)岁；对照组中男24例，女11例，年龄48～77岁，平均(62.78±7.62)岁。2组年龄、性别等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2麻醉方法术前30 min所有患者均采用阿托品0.5 mg及苯巴比妥钠0.1 g肌内注射。术中监测生命体征，麻醉方法选择静吸复合全身麻醉，吸呼比控制于1∶2，PaCO2需维持于35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。术中利用丙泊酚4～6 mg·kg/h，芬太尼2～3 μg·kg/h及维库溴铵0.1 mg·kg/h持续静脉注射，并联合体积分数为0.01～0.15的异氟烷维持麻醉。手术结束后将患者送至恢复室，直至其苏醒恢复肌力后拔除气管导管。

1.3置管方法选择一个高频超声探头(5～12 MHz)，患者仰卧位，站在中间位置，显示腹股沟区域并标记，探头置于腹股沟皱纹处，探头长轴与大腿呈45°角。首先找到搏动的股动脉，移动探头直至股动脉分支发出的深部股深股动脉前，调整超声系统至最清晰成像水平，使股动脉成像，股静脉通常在股动脉的内侧，髂腰肌的表面，股神经能够在腹股沟三角区域显影，通常位于股动脉外侧，髂腰肌表面明显增强则代表股神经显影，可以使用平面内进针法将神经阻滞针置入股神经旁然后置入导管2～3 cm予以阻滞，可清晰显示针体。平面外进针：垂直于传感器及超声束平面，将神经阻滞针置入，在进针的过程中能够观察到阻滞针的横截面，其为白色的圆点，但是采用平面外进针方式难以确定具体的位置，可以往四个方向移动阻滞针显露针尖，此外还可以向其中注入少量的液体或局部麻醉剂，超声波可清楚显示局部麻醉剂的扩散和局部麻醉剂在低回声区域的显示。在确认导管位置以后，妥善固定导管。

1.4镇痛方法观察组术后取仰卧位，外展患肢且外旋15°，在便携式二维彩超的引导下作股神经阻滞处理，留置导管。对照组采用芬太尼镇痛处理，药物配方：芬太尼1.0 mg稀释于生理盐水120 mL中，同时加入芬太尼0.05 mg，PCA1 mL/次，锁定时间30 min。

1.5观察指标比较2组患者术后8、24、48、72 h静息时视觉模拟评分(RVAS)[3]，应用HSS膝关节功能评分评定置换术后3个月膝关节功能。统计2组患者术后72 h内头晕、恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等不良反应。

2结果

2.12组患者术后RVAS评分比较2组术后8 h RVAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后24 h、48 h、72 h的RVAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者术后RVAS评分比较，分)

2.22组患者手术前后的HSS膝关节功能评分比较2组术前HSS评分比较无明显差异(P>0.05)；观察组术后3个月的HSS评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者手术前后的HSS膝关节

2.32组术后并发症比较观察组出现术后恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等并发症的发生率明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组术后并发症比较　[n(%)]

3讨论

TKA术后出现疼痛的根本原因是由于机体急性受损而导致的感受性疼痛[4]。在术中机体会出现骨及软组织受损、置入假体及患者在术后早期下床进行功能锻炼都是引起术后疼痛的重要原因。而在围手术期采取积极有效控制疼痛措施能够对患者的情绪起到有效的缓解作用，使患者能够早期下床活动，进行功能训练，降低围术期并发症的发生率，有效改善手术结果，提高其术后满意度，是TKA手术的围手术期重要举措[5]。

与应用全身镇痛药物相比，神经阻滞方式对于患者造成较小的影响，且无很广的麻醉禁忌证，相关并发症的发生率也较低，且这种处理方法仅阻滞了单侧的肢体，能够避免因过大的阻滞范围而影响到机体的血液动力学，所以比较适合老年患者。本研究发现，进行连续神经阻滞的镇痛效果与静脉镇痛的效果相比明显改善，且在围手术期因为使用阿片类药物而引起的并发症发生率也明显减少。虽然既往有学者[7]在术后镇痛中应用了连续周围神经阻滞的方式，但其定位性较差，而随着超声技术在临床上的应用，临床医师能够在超声的帮助下进行准确的定位，清晰辨别穿刺针、导管以及神经之间的位置情况，直视下还能够对局麻药物的扩散情况进行观察，保证神经周围有足够的药物注入，在超声引导下还可以有效避免导管方式折叠、弯曲等影响麻醉效果的情况。

本研究结果显示，观察组术后膝关节功能明显优于对照组。这是由于通过超声技术能够准确定位并置入导管，提高成功率，达到良好的镇痛效果，且本次研究中我们所采用的超声引导下股神经置管技术，其进针的方向是在腹股沟下外侧由外向内且与腹股沟韧带方向平行，能够更加有利于准确进行神经定位，避免误损神经组织，且在这个区域有广泛的股神经分布，有利于对股神经予以充分阻滞。平行于腹股沟韧带的进针方式能够保证髋关节的充分屈伸活动，减少其移动度，使得导管不容易出现移位或是折叠现象，而股神经置管中采用了短轴平面内技术则可以更加清晰分辨股神经周围组织有利于术中神经定位及导管置入[10-11]。在操作过程中需要充分重视的一点是要将导管的头部放置在髂筋膜下的股神经旁，若导管和神经被髂筋膜所阻挡，局麻药物则难以到达目标区域。观察组术后出现头晕、恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒并发症的发生率均明显低于对照组，提示完善的超声引导下的神经阻滞能够明显缓解TKA术后患肢静息痛，同时还可以减轻使用麻醉药物引发的不良反应，提高止痛效果，安全性高。

综上所述，在TKA术后采用超声引导下CFNB镇痛处理方式止痛效果良好，安全性高，能够显著改善患者的膝关节功能，值得临床推广应用。

4参考文献

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(收稿2015-08-11)

【中图分类号】R687.4

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)13-0062-02