桡骨远端骨折内固定术后功能康复推拿策略

苟刚 肖清清 罗详飞

关键词：桡骨远端骨折；功能康复；推拿

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.08.030

中图分类号：R272.968.3 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）08-0112-03

桡骨远端骨折在上肢骨折中较为常见，临床大多能通过非手术或微创手术治疗获得满意疗效，但对不稳定桡骨远端骨折，如复杂的桡骨远端关节内骨折，尤其涉及到关节面以及粉碎性桡骨远端骨折，多采用手术治疗[1]。目前，桡骨远端骨折的手术有掌侧、背侧及掌背侧联合等入路方式。其中掌侧入路沿桡侧腕屈肌与掌长肌之间分离，切开部分屈肌支持带及旋前方肌而暴露骨折端；背侧入路沿拇长伸肌腱切开伸肌支持带，在拇长伸肌腱和指伸肌腱之间分离，横行切开关节囊暴露骨折端；骨折涉及桡侧柱则须在桡侧分离拇长、短伸肌腱和拇长展肌腱，切开关节囊，显露骨折端[2]。这些都是术后引起腕关节粘连的主要原因。而桡骨远端骨折内固定手术后常见的并发症为腕关节功能障碍。

骨关节功能障碍以骨性结构异常或关节周围软组织的粘连为主。骨性结构之异常多为关节的对应关系失常，或是新生骨痂过量在关节机械运动中形成骨性阻挡。关节周围软组织粘连则多为局部创伤后软组织修复所形成的瘢痕组织。中医认为，其粘连乃筋肉受寒，局部气血凝滞，筋肉痉挛，气血日久不通所致。推拿手法是松解粘连的有效治疗手段，但若使用不当，如次数过多或力度过大采用摇扳手法，亦可加重患腕疼痛及关节功能障碍。为此，笔者现基于推拿手法的运用要领及操作特点，就其在桡骨远端骨折术后辨证运用策略作一探讨。

1 术后功能障碍特点

桡骨远端骨折后功能障碍的原因在于骨折创伤和手术创伤。骨折后骨组织结构破坏，软组织出血、水肿及炎症反应，大量纤维蛋白原渗出，可在关节囊皱襞和滑膜反折处及肌腱间形成粘连；而手术切开暴露骨折断端，沿切口分离组织所造成的软组织损伤，

局部出血、水肿及炎症反应，组织的自我修复瘢痕化，也可形成局部的粘连。其部位多发生在韧带、肌腱、关节囊。内固定术后，腕关节功能障碍按其活动受限方向的不同，可分为屈伸、尺桡偏、前臂旋转功能障碍3大类。屈腕功能障碍主要在于腕背伸肌支持带及伸肌腱粘连，伸腕功能障碍在于腕掌侧屈肌腱粘连，前臂旋转功能障碍在于旋前方肌、远侧尺桡关节或前臂骨间膜的粘连，腕尺桡偏功能障碍则在于尺桡侧局部组织的粘连。

2 治疗策略

桡骨远端骨折功能康复的推拿治疗，早期介入是关键，分期运用是主体，辨筋施治是核心，患者功能锻炼是补充。通过推拿手法的合理运用，能够预防腕关节功能障碍，减轻腕关节疼痛，减少创伤性骨关节炎的发生，从而降低本病的致残率。

2.1 早期介入

桡骨远端骨折内固定术后应及早进行康复治疗，早期手法介入有事半功倍的效果。在拆线后即可实施推拿手法。此时组织自我修复形成的粘连较轻、范围较小。此时推拿治疗可促进局部血液循环，消散瘀肿，减轻关节周围软组组的粘连并防止其进一步加重。骨折术后若不尽早干预，待腕关节周围组织大量粘连后再进行推拿治疗，则腕关节功能的恢复比较困难。

2.2 分期运用

桡骨远端骨折内固定术后的推拿手法，根据术后骨及周围软组织修复的病理过程不同，可分为早（拆线后1～2周）、中（拆线后2～4周）、晚（拆线后4周以上）三期施以不同手法，筋骨并重，手法种类与力度选择均有不同，要点如下。

2.2.1 早期重在活血消肿、预防粘连 本期因骨折后血溢脉外及手术创伤导致血液在皮下软组织中滞留，引起肿痛，可见皮下产生瘀斑及手部、腕部、前臂软组织肿胀，故多采用力度较轻的理筋、摩法、揉法。其作用部位主要在皮部。通过手法对皮肤及皮下产生较强的温热效应，有助于血液及淋巴循环，从而加快局部肿胀消退、瘀斑消散。在腕关节周围的合谷、后溪、腕骨等穴位处运用点穴手法，有明显的止痛效果。具体操作：①理筋。面对患者，术者一手握患手，另一手以食中环指指腹用力，由前臂上1/2处向下至腕关节及手部理筋，掌背侧各3～5次。②摩、揉法。患者取坐位，患侧前臂置于软枕上，术者一手握患腕，另一手以食中环指指腹着力，自肘部缓慢作摩法、揉法至腕部及手掌、掌背侧各2～3 min，手法力度轻柔。③点穴。术者一手握住患侧前臂，另一手拇指与中指着力，分别点按合谷、后溪，深压穴位，停留片刻，再施以轻柔的揉法，点穴2～3遍；同法点合谷、腕骨等穴。

2.2.2 中期重在舒筋通络、和营生新 本期瘀肿消退，疼痛减轻，但瘀肿未完全消除，并将影响气血运行及组织修复。此时可在腕部采用力度较强的理筋、拿法，通过手法“泵压效应”，能改善腕部经脉气血运行及局部气血灌注，从而预防肌肉萎缩。通过在腕关节掌背侧肌腱聚集处运用揉、分手法，有助于改善肌腱、韧带血供，恢复筋的弹性，松解局部粘连。同时在腕部辨证选穴并运用点穴手法，通过手法的“类针刺效应”，有宣散气血、和营止痛的作用[3]。具体操作：①理筋。同早期理筋手法，但力度较重。②拿法。术者一手握患手，另一手以拇指及食中环指指腹着力，自肘部开始拿前臂伸屈肌至腕部，再沿患手掌背侧、骨间隙作拿法，重复3～4遍。③点穴。同早期点穴手法，但力度较重。④揉、分关节缝。以拇指指端着力，沿腕关节缝及压痛点处作揉法2～3 min，分筋1～2 min，力度中等。

2.2.3 后期重在松解粘连、恢复功能 本期腕关节周围组织修复，在腕关节骨折部位及手术切口部位形成大量瘢痕，与邻近组织粘连，故治疗重在松解粘连，以恢复腕关节功能。在关节周围运用拿法、揉法、分筋、摇法，通过增强伤处组织的气血灌注，改善筋脉濡养，提高组织的康复能力，配合分筋、摇法对粘连组织的牵拉，逐渐松开粘连；摇法通过关节之间的研磨，能塑形关节面，恢复关节面的平整，改善关节骨结构的对应关系，达到调整腕关节骨性结构的效果。具体操作：①拿法。同中期拿法。②揉、分关节缝。同中期手法，但力度较重。③分筋结。以拇指末节指腹着力，分别在桡骨茎突、掌背侧伸屈肌腱缝隙及筋结处作分筋，力度深透，由近至远，结束时辅以镇定，反复1～2 min。④摇腕。医者用一手紧握患腕近端，另一手握患腕，作顺时针及反时针方向屈伸旋转摇晃，并酌情略加牵引力及轴向挤压力，反复摇腕1～2 min，力度应柔和。

在上述治疗过程中，推拿能促进局部气血运行通畅、灌注充足、代谢旺盛，为骨痂生长及损伤组织的修复创造有利条件，有加速骨折愈合的作用，此即为“柔筋壮骨”治疗效应。中后期对关节运用摇扳手法能促进关节功能康复，使骨折愈合与腕关节功能恢复同时进行，免除了恢复伤肢功能的后续治疗，从而有效缩短了疗程。

2.3 辨筋施治

在骨折术后理筋推拿治疗过程中，应辨筋施治，即在筋的病变部位施用手法。其操作要求力度柔和，速度缓慢。施用手法之前，应根据患腕关节活动受限类型，在其掌背侧仔细触摸检查，以发现筋肉板结、压痛之部位，即存在筋结和筋块。若腕背伸活动受限，须重点检查腕掌侧屈肌腱及腕横韧带粘连部位及范围；腕关节屈腕活动受限，则应着重检查腕背伸支持带及伸肌腱粘连部位及范围。腕关节尺偏活动障碍，则须注意检查桡侧拇长短伸肌、拇长展肌及附近组织；桡偏活动受限，则应仔细检查腕尺侧的肌筋组织。腕关节的旋转活动障碍，则应在旋前方肌、远侧尺桡关节处及前臂掌背侧骨间膜处仔细寻找筋结或筋块。在掌背侧肌肉及肌腱粘连部位采用指揉、分筋、理筋手法，能够松解局部粘连，增强腱鞘分泌滑液，改善肌腱滑动。在痛点处运用揉法，能宣散局部气血，行气止痛。在患腕关节运用摇扳腕关节，以牵拉关节周围组织，通过手法的“牵拉效应”能大范围松解腕关节周围粘连。若旋转功能障碍，则可在旋前方肌、远端尺桡关节处和前臂骨间膜部位采用并指揉、分筋手法，针对筋结及筋块仔细治疗。腕关节周围有大量滑膜，其内富含血管网，能产生滑液，因理筋推拿手法通过“温热效应”刺激，改善了局部血液循环，从而促进关节滑膜分泌滑液的功能，这有助于关节的滑利，防止关节囊及关节周围软组织挛缩、机化或粘连等。通过手法的滑利关节及松解粘连的作用，就能改善腕关节疼痛，防止腕关节功能障碍，即“柔筋壮关节”的治疗效应。

2.4 功能锻炼

在桡骨远端骨折的治疗过程中，被动治疗应与主动功能锻炼相结合并贯穿始终。自我功能锻炼有助于巩固和增强疗效。常用的锻炼方法为：早期握拳-伸指动作，手可完全握拳时即开始腕关节的屈伸、尺桡 偏及旋转活动，骨折愈合后可开始反转手等活动。但功能锻炼应注意循序渐进，且以主动活动为主，避免过强的刺激及外力的过度屈伸扳动。因局部受寒后会引起或加重腕关节的疼痛，故活动过程中及其后应注意腕部保暖，避免寒凉刺激。

3 结语

临床上，不稳定的桡骨远端骨折多采用手术治疗，但内固定术后康复治疗尤其关键。推拿是有效的康复治疗手段，其目的在于促进骨折愈合及改善腕关节功能。通过推拿的早期介入、分期运用、辨筋施治与功能锻炼结合，能够预防和治疗腕关节的粘连，改善其功能，消除腕关节疼痛，减少创伤性骨关节炎的发生，从而降低本病的致残率。总之，推拿在桡骨远端骨折内固定术后康复中有积极的治疗作用，值得临床推广运用。

参考文献：

[1] 张磊，王宸，常青，等.桡骨远端骨折的分型及治疗进展[J].东南大学学报，2015，34（3）：472-475.

[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2012：317-318.

[3] 何洪阳.骨伤推拿[M].北京：科学技术文献出版社，2002：74-75.