腹腔镜探查联合完全腹膜外修补术用于嵌顿性腹股沟疝的临床评价

胡宝东

腹腔镜探查联合完全腹膜外修补术用于嵌顿性腹股沟疝的临床评价

胡宝东

目的分析腹腔镜探查联合完全腹膜外修补术(totally extraperitoneal prosthesis，TEP)用于嵌顿性腹股沟疝的临床效果。方法选择沈阳市法库县中医医院2014-01—12之间收治的84例嵌顿性腹股沟疝患者作为观察对象，根据患者病历号尾数的奇偶分为实验组44例和对照组40例。对照组患者行传统TEP治疗；实验组患者应用腹腔镜探查联合TEP进行治疗。对两组患者的围手术期各项指标以及术后随访指标进行分析。结果两组患者均成功行手术治疗，手术过程中以及手术后未发生严重并发症。实验组和对照组患者的手术治疗时间、住院时间、恢复时间等指标差异无统计学意义(P＞0.05)；实验组患者的对侧隐匿疝检出率、复发率差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论对嵌顿性腹股沟疝患者进行手术治疗前应用腹腔镜探查，能够及时明确对侧的隐匿疝，同期予以治疗，降低复发率，且不会增加并发症的发生，安全可靠。

腹腔镜探查；完全腹膜外修补术；嵌顿性腹股沟疝；临床效果

传统的腹股沟疝修补术或者腹腔镜腹股沟疝修补术均能够作为原发疝以及复发疝的有效治疗方案，但是对于嵌顿性腹股沟疝，应用开放性修复手术治疗存在的劣势较多，手术结束之后长时间疼痛、需要卧床休养，且无法对疝内容物进行有效的评估，术后发生补片感染以及肠管坏死的可能性非常高[1]。对于嵌顿性腹股沟疝，临床中有报道采用完全腹膜外修补术(totally extraperitoneal prosthesis，TEP)进行治疗的案例，随着腹腔镜技术的发展该术式得到较多的推广。本文通过分组研究探讨传统全腹膜外补片修补术以及腹腔镜探查联合TEP的临床价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2014-01—12之间收治的84例嵌顿性腹股沟疝患者作为观察对象，所有患者均表现出腹股沟区不可复性肿块、局部的张力增加、触痛，部分患者合并有肛门停止排气、恶心和呕吐症状。根据患者病历号尾数的奇偶分为实验组和对照组，病历号尾数为奇数的44例患者纳入实验组范畴，其中有男性31例，女性13例；年龄最小的为49岁，最大为79岁，平均为(58.4±9.1)岁。病历号尾数为偶数的40例患者纳入对照组范畴，其中有男性30例，女性10例；年龄最小的为47岁，最大为81岁，平均为(59.3±9.7)岁。对比实验组和对照组患者的基线资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法对照组患者行TEP治疗。实验组患者应用腹腔镜探查联合TEP进行治疗，具体方法如下。

1.2.1 术前准备所有患者在入院之后接受血常规、肝肾功能以及凝血功能的检查，通过心电图和胸片排除心肺疾患的患者，通过腹部立位平片将肠道穿孔及坏死的患者排除，应用多普勒彩色超声对腹股沟区嵌顿的内容物活力进行判断[2]。

1.2.2 手术方法所有患者均行气管插管全身麻醉，于手术前留置尿管及胃管。协助患者采取仰卧位，于患者脐部下缘行切口，横向切开后穿刺气腹针，在建立二氧化碳气腹之前尝试手法复位，无论成功与否均在脐下1 cm的位置作长度为12 mm的横切口，放置规格为10 mm的Trocar后建立二氧化碳气腹，10 mm的腹腔入腹之后于直视状态下在患者患侧腹直肌外缘脐部平齐的位置穿刺5 mm的Trocar，患者采取头低脚高位，医师对患者腹腔进行探查后用手将嵌顿的疝囊向腹腔中推送，另一手持无损伤抓钳将疝内容物抓持，二者结合起来将疝内容物放回到腹腔中；如果存在无法还纳的现象，继续在患者健侧腹直肌外侧脐部平齐的位置进行穿刺，放置另外一枚Trocar，使用双钳进行还纳处理。如果患者的疝内容物存在粘连现象，则置入超声刀进行切割分离；于直视状态下对嵌顿的肠管进行观察，20 min之后未出现缺血、坏死及加重的情况之后将二氧化碳气腹排空，将脐部下方的Trocar拔除，患侧Trocar暂时予以保留。继续行TEP治疗，于脐部下方12 mm切口位置偏患侧进行分离达到腹直肌后鞘位置，初步分离结束之后置入一枚10 mm的Trocar，将腹腔镜插入，沿着间隙向耻骨结节方向以及患侧的腹股沟进行分离，将二氧化碳气腹的压力维持在10 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)左右，分别在脐部及耻骨连线的中上、中下约1/3位置穿刺一枚5 mm的Trocar，将耻骨结节、腹壁下的血管、耻骨梳韧带以及精索等组织分离，将疝囊完全游离，如疝囊的体积过大则予以结扎之后横断处理；局部放置规格为10 cm×15 cm的聚乙烯补片，在耻骨梳韧带和腹直肌位置进行固定，渗血多的情况下使用引流管，于手术48 h之内拔除。TEP治疗完成之后再次对腹腔进行探查，如果患者局部渗液状况严重需留置腹腔引流管。

1.3 观察指标对实验组和对照组患者的手术期间漏气率、住院时间、恢复时间、对侧隐匿疝检出率、复发率等临床指标进行分析。

1.4 统计分析本文中应用统计学软件SPSS 22.0对数据资料进行统计学处理，住院时间等计量资料采用均数±标准差(±s)的形式表示，比较采用t值检验；对侧隐匿疝检出率等计量资料使用百分比的形式表示，比较采用χ2检验。P＜0.05的情况下表示实验组与对照组之间差异结果具有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组和对照组患者的手术结果对比两组患者的手术均获得成功，疝囊均成功回纳。84例患者中有59例患者的疝内容物为小肠，其中41例小肠发生小肠缺血性变化，手术过程中持续观察20 min后未见缺血症状加重现象，通过修补治疗之后再次应用腹腔镜探查未见坏死现象，缺血的范围明显缩小，在患者盆腔中留置引流管，手术后24～48 h之内拔除；另外有25例患者的疝内容物为大网膜，其中7例患者存在粘连现象，应用超声刀松解之后进行还纳，观察未见大网膜缺血坏死现象。

2.2 实验组和对照组患者各项围手术期指标对比实验组和对照组患者的平均手术时间、出血量、肠道功能的恢复时间、平均住院时间(表1)。两组患者的各项围手术期指标差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 实验组和对照组患者各项围手术期指标对比(±s)

表1 实验组和对照组患者各项围手术期指标对比(±s)

组别手术时间(min)术中出血量(mL)肠道功能恢复时间(h)住院时间(d)实验组(n＝44)85.63±15.9816.34±7.4846.61±14.194.35±0.91对照组(n＝40)86.46±16.1217.52±8.1947.17±15.044.57±0.88 t 0.2370.6900.1761.124 P 0.8130.4920.8610.264

2.3 实验组和对照组患者的隐匿疝检出率、复发率和术中漏气率对比(表2)实验组患者隐匿疝的检出率高于对照组，两组对比组间差异有统计学意义(P＜0.05)；对两组患者进行为期5～10个月的随访，实验组患者复发率远低于对照组(P＜0.05)。此外，实验组的术中漏气发生率低于对照组，差异结果同样具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 实验组和对照组患者的隐匿疝检出率、复发率、术后漏气率对比

2.4 实验组和对照组患者的并发症发生结果对比两组患者在治疗过程中均未出现膀胱损伤、阴囊血肿、血管损伤或肠管损伤等严重并发症，治疗后未出现腹腔感染及补片感染等并发症。

3 讨论

腹股沟疝嵌顿是常见的外科急腹症之一，嵌顿的时间过长或者嵌顿症状严重的情况下可能引发肠道坏死，对患者的生命健康构成很大的威胁。同时，由于嵌顿可能合并发生肠道菌群移位和细菌感染现象[3]，以及发生嵌顿的患者年龄相对较大，其生理功能较差，这一系列因素很大程度上限制了腹腔镜腹股沟疝修补术在临床中的应用[4]。此外，腹股沟疝嵌顿经常被列为腹腔镜腹股沟疝修补术的禁忌证之一。由于传统的开放性腹股沟疝修补术存在较大的劣势，很多外科医生开始尝试腹腔镜腹股沟疝修补术，其中TAPP、TEP等在国内外得到较为广泛的应用。

应用传统的开放性疝修补术无法对肠管坏死现象进行评估，尤其是在逆行性嵌顿疝治疗中的价值不高[5]。通过腹腔镜探查，借助规格不同的Trocar，能够快速将疝内容物还纳至腹腔中，同时可以直观的了解是否存在肠管坏死等现象，为医生临床方案的选择提供客观的依据，很大程度上缩短了诊疗周期、有利于患者的康复。TEP治疗同样具有很高的优势，腹腔镜探查需要建立二氧化碳气腹，腹腔中二氧化碳含量增加可能引发高碳酸血症，对于高龄患者而言无疑会加重心肺负担。因此，在腹腔镜探查结束后改行TEP治疗，减少二氧化碳对患者心肺功能的影响。TEP不会进入腹腔中，充入二氧化碳也不会产生过大的影响[6]。本组中，患者未出现与麻醉、手术相关的不良反应现象，提示TEP具有较高的安全性，即使在老年人群中也具有较高的应用价值。还纳治疗会后继续进行疝修补工作，通过补片的置入和固定，与腹腔及肠管隔开，能够极大的降低感染的可能性。

在本组研究中，对实验组患者联合腹腔镜探查与TEP进行治疗，最终结果提示患者的疗效好，手术时间、出血量等均未增加，而对侧隐匿疝的检出率提高、复发率明显下降、术后漏气率也低于对照组；此外，治疗过程中和治疗后均未见严重并发症的案例。提示联合腹腔镜探查与TEP治疗嵌顿性腹股沟疝安全可行，具有较高的应用价值。

[1]王汉宁，向国安，陈开运，等.腹腔镜内容物还纳加完全腹膜外补片植入术治疗嵌顿性腹股沟疝[J].腹腔镜外科杂志，2010，15(4)：291-293.

[2]黄勇平，刘忠民，高峰，等.腹腔镜探查联合TEP在嵌顿性腹股沟疝的应用[J].岭南现代临床外科，2015，15(5)：601-603.

[3]陈永军，卢榜裕，江文枢，等.腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术与开放无张力腹股沟疝修补术的临床对比研究[J].广西医科大学学报，2014，31(2)：282-284.

[4]刘晨，张能维，路夷平，等.开放与腹腔镜无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝的对比研究[J].中国微创外科杂志，2011，11(5)：406-408.

[5]宫轲，张能维，路夷平，等.三种疝修补术治疗单侧原发性腹股沟疝的前瞻性随机对照研究[J].中华普通外科杂志，2010，25(12)：966-968.

[6]曾辉，郑本波，李锋，等.腹膜前间隙在腹腔镜TAPP及TEP疝修补术中的重要作用(附66例报道)[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19(9)：980-983.

2016-04-14)

1005-619X(2016)10-1054-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.10.020

110400沈阳市法库县中医医院普通外科