探讨髋臼后柱拉力螺钉内固定技术的临床解剖

2016-07-31杜忠良崔东娟

中国疗养医学 2016年4期

杜忠良崔东娟

杜忠良崔东娟

目的探讨髋臼后柱拉力螺钉内固定技术的解剖结构及模型建立的临床意义，为应用提供依据。方法取本国的成人防腐标本，事先除去软骨组织，男性9具，女性5具。先进行骨质疏松筛选，而后建立模型。采用CT扫描、X线射片和多平面重建技术测量载荷水平位移、剪切刚度，检验内固定情况。结果载荷为本标本体质量3倍时，水平位移分别为(1.71±0.11)mm，(1.73±0.12)mm。而剪切刚度分别为(384.74±39.22)N/mm和(390.34±42.39)N/mm，两项指标差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论髋臼骨折模型对内固定技术治疗有极高的实践意义和临床价值，值得引起相关医师的重视，同时螺钉内固定技术仍需深入探讨，在治疗骨折、改善并提高患者术后生活质量的更优方法方面亦任重道远。

髋臼后柱；螺钉内固定；临床解剖；钢板内固定

髋臼骨折是高能量损伤，常累及到髋关节，且以髋臼后柱骨折最为高发。临床上治疗从原来的保守治疗发展到如今的手术治疗，经历了漫长的过程。现在临床上采用的内固定方法，虽然大大提高了疗效，但对医师的解剖技能要求较高[1-4]。鉴于理想的骨折模型与解剖结构的熟识度是优化手术方案的首要问题，本文将探讨建立优良的髋臼后柱骨折模型，为今后的临床提供理论及实践依据。

1 资料与方法

1.1 标本取本国的成人防腐标本，事先除去软骨组织，男性9具，女性5具；年龄在47～60岁之间，平均(52±7.39)岁；所有标本保留关节囊、韧带等完整，采用Osteocore 3-EXA型骨密度仪(Medileink，Inc，FRA)测量，排除骨质疏松干扰项。将每个标本编号，浸福尔马林保存待用。

1.2 方法建立三维体系，使骨盆标本水平固定站立，量化各个位点。将坐骨大切迹顶点至坐骨棘基底上缘之间中上1/3交界点作为髋臼后柱内缘骨折线的点位A，而将髋臼关节面的耻骨部弧形内缘、髂骨部弧形内缘相交的尖端作为O点，髋臼外缘骨折线的点位为B，髋臼切迹的后缘作为C点[5-8]。

模型制备：使用摆锯以A点为切入点向O点切下，经过B点截断后柱，然后以O点为切入点，向C点下面的关节面切断，最后在O-C延长线上的耻骨支与坐骨支交界处一并截断。因模型制备过程中有一定量的骨量损耗，行内固定术时注意尽量使骨折达到解剖复位，以髋臼关节面完全平整为标准[7-9]。

拉力螺钉内固定：进钉位点定于骶髂关节前30 mm左右处及骨盆外侧的20 mm内，以指向坐骨棘为方向。可根据影像学检查是否存在螺钉侵入关节的情况。钢板内固定：将钢板置于后柱中间位置，骨折线两侧钢板等长，螺钉在髋臼危险区内以45°角度固定。根据相关数据推测出原尸体质量[5-9]。

1.3 统计学方法采用SPSS 18.0软件处理，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

载荷为本标本体质量3倍时，拉力螺钉内固定与钢板内固定的髋臼后柱纵向骨折线载荷水平位移分别为(1.71±0.11)mm，(1.73±0.12)mm。而代表内固定为保持骨折稳定，并且抵抗变形的剪切刚度分别为(384.74±39.22)N/mm和(390.34±42.39)N/mm，两项指标差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两种内固定方式的治疗结果对比(±s)

3 讨论

近年来，随着医疗事业的飞速发展，人们对治疗的要求也不仅仅停留在缓解病情、改善症状，还需要有更高的生活质量。高能量冲击导致的髋臼骨折，先前采用的保守方案已被逐渐放弃，钢板内固定等相关方案得到更广泛的使用。然而，随着治疗的深入，所带来的风险也随之增加。由于软组织众多、骨折周围神经与血管的复杂性，往往需要主治医师对相关部位解剖知识及操作技巧的高度熟知与掌握[10-13]。虽然能够通过精密仪器术中实时观察手术位点，逆行打钉等方法规避螺钉错误进入危险区域，造成血管、神经等永久性伤害，但许多信息仍然不能及时得到。术中体位与CT扫描不一致，许多患者需要经历二次手术、承受更多的风险与压力。因此，为了避免高风险、高并发症发生率等威胁，能够达到让患者降低并发症，早日恢复活动能力，提高生活质量，髋臼后柱部分的解剖工作必须精益求精[14-15]。全面、定量的研究髋臼三维解剖结构，对提高临床医生对髋臼解剖结构的认识，进一步推广髋臼骨折的手术治疗有重要的意义。

髋臼类似半个球面，主要由坐骨体、骼骨体、耻骨体组成，处在髋骨中部偏下的侧面，其中前、后柱构成拱形承担负重作用。本文通过测量尸体并结合原基本信息，推断其身高与质量等理论结果，将负重定为身体质量3倍检测手术疗效。后柱内侧有个方形区，平面适宜放置固定物。相关骨折的内固定的方法早在18世纪80年代就被提出过，其主要采用松质骨螺纹钉将髋臼前柱、后柱加以固定，大大提高临床疗效。后随着各种固定评价的研究推出，操作更简单、创伤更少、出血量更低的拉力螺钉内固定得到了许多医师的认同，但其法需要高超的解剖学理论、实践知识，并未被广泛采用。本文选用Knight等人的方法造模，确定骨折的截断面，将后柱表面的骨折线置于危险区域的中心地带，保证最大程度地还原骨折状态，有临床代表性。对拉力螺钉的定钉，从坐骨结节点考虑进钉位点，深度和角度还需将性别、年龄列入考虑之列，综合分析螺钉长度及直径，提高预后。

本文最终讨论的载荷水平位移与剪切刚度，分别表示髋臼后柱骨折方形区垂直骨折线方向的位移，以及在载荷下，内固定为保持骨折稳定、抵抗形变的能力。两者作为常见的评价固定稳定性结果的指标，具有代表意义。另外本文对髋臼后柱骨折的探讨是基于体外实验，这与体内有一定区别，并且排除骨质疏松、手术操作时间等因素，这些都有待进一步探索。在临床实践中，术后的康复训练同样重要，为了缓解肢体肿胀，促进血液循环，可在护士辅助下定时做屈伸活动。在实际手术中，由于创伤处接近肛门，注意避免肛门感染，做好消毒工作。

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