曲美他嗪治疗冠状动脉肌桥疗效观察

张建艳，郭兆增，张涛，马雪娇，曹月娟

药物临床观察

曲美他嗪治疗冠状动脉肌桥疗效观察

张建艳，郭兆增，张涛，马雪娇，曹月娟△

摘要：目的观察曲美他嗪治疗冠状动脉肌桥的效果。方法选择因不同程度胸闷、心悸、气短、心前区疼痛等心脏不适症状在我院心内科住院、经冠脉造影检查确诊为心肌桥的患者76例，随机分为2组。对照组40例，给予β受体阻滞剂或（和）钙拮抗剂为基础的常规治疗。治疗组36例，在对照组治疗基础上加用曲美他嗪，20 mg/次，每日3次。平均随访12周，观察比较2组患者每周胸痛发作次数、运动耐量、焦虑及抑郁评分、24 h缺血总负荷、6分钟最远步行距离等改善情况。结果与对照组相比，治疗组每周胸痛发作次数、运动耐量、焦虑及抑郁评分、24 h缺血总负荷、6分钟步行距离均明显改善，能有效缓解症状，提升患者生活质量。结论常规治疗基础上加用曲美他嗪治疗冠状动脉肌桥安全有效，可进一步改善心肌能量代谢及运动耐量，提高临床疗效及患者生活质量。

关键词：冠状动脉疾病；心肌疾病；曲美他嗪；运动耐量；冠状动脉肌桥

曲美他嗪作为一种作用独特的新型抗心肌缺血药，具有抗缺血及保护细胞的作用，通过改善心肌缺血时的异常代谢状况从而优化心肌能量代谢途径。目前，多方面研究发现曲美他嗪可降低急性心肌梗死（AMI）患者的全因死亡率和主要不良心血管事件的发生率，从而改善AMI患者的临床效果［1］，减少PCI术后患者肌钙蛋白I（cTnI）释放，改善不稳定心绞痛患者的左心室功能［2］。应用曲美他嗪治疗心力衰竭发现患者心肌能量储备、心脏功能显著改善［3］。曲美他嗪还可降低大鼠脂肪肝缺血再灌注损伤［4］，明显提高外周动脉疾病及跛行患者的运动耐量［5］。随着运动耐量的改善，患者的生存率及病死率均有改善［6］。本研究旨在评价曲美他嗪与常规治疗药物联合应用对冠状动脉心肌桥的治疗效果。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2014年5月—2015年2月因不同程度胸闷、心悸、气短、心前区疼痛等心脏不适症状在我院心内科住院的患者76例为研究对象，经冠状动脉造影均确诊为心肌桥。其中男34例，女42例，年龄39～74岁，平均（59.24±8.20）岁。其中合并糖尿病12例、高血压52例、血脂异常30例，同时合并以上2种或2种以上疾病者30例，心电图（静息）存在ST-T改变者50例。将76例患者按随机数字表法分为对照组40例，治疗组36例，2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

作者单位：天津市人民医院心脏二科（邮编300121）

作者简介：张建艳（1978），女，硕士研究生，主要从事心血管疾病方面研究

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通讯作者E-mail：drcyj@aliyun.com

1.2心肌桥诊断标准采用碘海醇或碘克沙醇为造影剂，选用6F造影导管经桡动脉径路行选择性冠状动脉造影检查并周期观察每个冠状动脉节段。对可疑患者根据血压于冠状动脉内注射硝酸甘油0.1～0.2 mg后再次造影，造影过程中至少1个心脏投照体位某段冠脉显示收缩期狭窄或显示不清、完全不显影，而舒张期该段冠脉血流明显改善或恢复正常、显影清晰，即“挤奶效应”，确诊心肌桥［7］。冠状动脉狭窄以管腔面积的缩小分为4级。Ⅰ级病变：管腔面积缩小1%～25%；Ⅱ级病变：管腔面积缩小26%～50%；Ⅲ级病变：管腔面积缩小51%～75%；Ⅳ级病变：管腔面积缩小76%～100%。

1.3方法对照组常规治疗并给予β受体阻滞剂或（和）钙拮抗剂。治疗组在对照组治疗基础上加用曲美他嗪片（商品名：万爽力，法国施维雅公司生产）20 mg/次，每日3次，伴有合并症（高血压、血脂异常、糖尿病）者同时给予相应的治疗，随访12周。

1.4疗效判定标准观察2组用药前后胸痛发作的频率、运动耐量、焦虑及抑郁评分、动态心电图（HOLTER）测定24 h缺血总负荷（TIB）、6分钟步行试验检测最远步行距离改善情况。运动耐量、焦虑及抑郁评分应用医院焦虑抑郁情绪测量表（HAD量表）。

1.5统计学方法采用SPSS 17.0进行分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较用独立样本t检验，各组治疗前后比较应用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2组患者治疗后胸痛发作的频率、运动耐量、HAD量表评分、TIB、6分钟步行距离均较治疗前改善（P＜0.01）。治疗组改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

Tab.1　Comparison of clinical data between two groups表1　2组患者一般资料比较

Tab.2　Comparison and analysis of therapeutic effects before and after treatment between two groups表2　2组患者治疗前后随访疗效分析

3　讨论

冠状动脉肌桥是一种先天变异，其血流动力学存在如下特点：壁冠状动脉周期性收缩时血管管径变小伴局部峰压，持续舒张期直径减小、增快的血流速度、衰减的血流以及冠脉血流储备减少［8］。冠状动脉肌桥导致心肌缺血考虑与此明显相关，从而导致心肌缺血、冠脉痉挛、心肌梗死甚至猝死。

无症状心肌桥通常无需药物特殊治疗，对于有症状者尤其狭窄50%以上者需药物治疗，通常β受体阻滞剂或钙拮抗剂作为首选。非二氢吡啶类钙拮抗剂多用于对前者药物有禁忌或考虑合并冠脉痉挛者。

心肌缺血缺氧时，脂肪酸、糖代谢紊乱导致三磷酸腺苷（ATP）生成减少、细胞膜损害以及心肌收缩力下降、细胞酸中毒。心肌脂肪酸氧化过剩会导致一系列对心肌有害的影响。曲美他嗪是脂肪酸氧化过程中的关键酶——线粒体长链3酮酰基辅酶A硫解酶（3-KAT）的抑制剂，在心肌缺血时，作为一种代谢调节剂，通过优先氧化葡萄糖和丙酮酸，抑制脂肪酸氧化，可使ATP生成率提高12%，从而使低灌注心肌获益，因此，曲美他嗪不像传统抗缺血药物通过血流动力学来调节心肌供氧与氧耗的平衡，而是转向细胞保护［4］。它通过抑制脂肪酸代谢、刺激葡萄糖氧化来提高细胞对缺氧的耐受［9-10］，进而减少心绞痛发作。Ciapponi等［11］荟萃23项研究评估曲美他嗪治疗稳定性心绞痛的临床疗效发现，曲美他嗪显著降低心绞痛发作频率。此外，有研究发现应用曲美他嗪治疗心力衰竭患者90 d后发现患者心肌能量储备显著增加33%，心脏功能显著改善［3］。Vi⁃tal等［5］对曲美他嗪治疗外周动脉疾病患者的观察发现，通过规律的运动训练，与安慰剂相比，曲美他嗪可明显提高外周动脉疾病及跛行患者的运动耐量，使患者6分钟步行距离增加23%，考虑亦与其抑制脂肪酸代谢、刺激葡萄糖氧化从而优化骨骼肌能量代谢有关。有研究表明随着运动耐量的改善，患者的生存率及病死率均有改善［6］。亦有研究通过对心脏移植患者有氧运动训练前后患者运动耐量以及焦虑/抑郁程度的观察发现，随着运动耐量的增加，患者焦虑和抑郁评分显著下降，而对照组无明显变化［12］。总之，曲美他嗪可通过能量代谢调节提高心肌及骨骼肌氧利用率、收缩功能以及改善左室功能。本研究发现，曲美他嗪通过优化能量代谢提高冠状动脉肌桥患者运动耐量，改善焦虑、抑郁程度及社会功能，改善生活及生存质量。此外，曲美他嗪主要在细胞水平通过代谢调节发挥抗心肌缺血的作用，具有无负性肌力作用且不影响冠脉血流的特点，对心率、血压无明显影响，应用安全。

参考文献

［1］Kim JS，Kim CH，Chun KJ，et al.Effects of trimetazidine in patients with acute myocardial infarction：data from the Korean Acute Myocardial Infarction Registry［J］.Clin Res Cardiol，2013，102（12）：915-922.doi：10.1007/s00392-013-0611-0.

［2］Xu XH，Zhang WJ，Zhou YJ，et al.Effects of trimetazidine therapy on left ventricular function after percutaneous coronary intervention ［J］.Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi，2013，41（3）：205-209.

［3］Fragasso G，Perseghin G，De Cobelli F，et al.Effects of metabolic modulation by trimetazidine on left ventricular function and phosphocreatine/adenosine triphosphate ratio in patients with heart failure［J］.Eur Heart J，2006，27（8）：942-948.

［4］Wang TF，Yang T，Zhang W，et al.Protective effects of trimetazidine on ischemia-reperfusion injury in fatty liver of rats［J］.Tianjin Med J，2015，43（12）：1382-1385.［王腾飞，杨涛，张威，等.曲美他嗪降低大鼠脂肪肝缺血再灌注损伤的研究［J］.天津医药，2015，43 （12）：1382-1385］.doi：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.12.010.

［5］Vital C，Marazzi G，Pelliccia F，et al.Trimetazidine improves exercise performance in patients with peripheral arterial disease［J］. Pharmacological Res，2011，63（4）：278-283.doi：10.1016/j. phrs.2011.01.003.

［6］Feuerstadt P，Chal A，Kligfield P，et al.Submaximal effort tolerance as a predictor of all-cause mortality in patients undergoing cardiac rehabilitation［J］.Clin Cardiol，2007，30（5）：234-238.

［7］Kim SS，Jeong MH，Kim HK，et al.Long-term clinical course of patients with isolate myocardial bridge［J］.Circulation，2010，74 （3）：538-543.

［8］Klues HG，Scbwarz ER，vom Dahl J，et al.Disturbed intracoronary hemodynamics in myocardial bridging：early normalization by intracoronary stent placement［J］.Circulation，2010，96（9）：2905-2913.

［9］Kantor PF，Lucien A，Kozak R，et al.The antianginal drug trimetazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitochondrial longchain 3-ketoacyl coenzyme A thiolase［J］.Circ Res，2000，86（5）：580-588.

［10］LabrouA，GiannoglouG，ZioutasD，etal.Trimetazidine administration minimizes myocardial damage and improves left ventricular function after percutaneous coronary intervention［J］. Am J Cardiovasc Drugs，2007，7（2）：143-150.

［11］Ciapponi A，Pizarro R，Harrison J.Trimetazidine for stable angina ［J］.Cochrane Databse Syst Rev，2005，19（4）：CD003614.

［12］Christensen SB，Dall CH，Eva Prescott，et al.A high-intensity exercise capacity，self-perceived heslth，anxiety and depression in heart transplant recipients：a randomized，controlled trial［J］.J Heart Lung Transplant，2012，31（1）：106-107.doi：10.1016/j.healun.2011.10.014.

（2015-06-30收稿2015-11-12修回）

（本文编辑魏杰）

中图分类号：R541

文献标志码：A

DOI：10.11958/20150145

Treatment effects of trimetazidine on coronary artery bridge

ZHANG Jianyan,GUO Zhaozeng,ZHANG Tao,MA Xuejiao,CAO Yuejuan△
Department of Cardiology,Tianjin Union Medical Center,Tianjin 300121,China
△Corresponding AuthorE-mail：drcyj@aliyun.com

Abstract:ObjectiveTo observe the treatment effects of trimetazidine on myocardial bridge.MethodsA total of 76 patients with clinical symptoms,such as different degrees of chest tightness,palpitation,breath shortness,chest pain,were diagnosed as coronary myocardial bridge by coronary angiography,and were divided into two groups randomly.While control group(n=40)was given beta-blocker or(and)calcium antagonist as routine treatment.The treatment group(n=36)was given routine treatment and trimetazidine,20 mg,three times daily.The mean follow-up period was 12 weeks.The episodes of chest pain per week,exercise tolerance,anxiety and depression scores,total ischemic burden in 24 h and walking distance in 6 min were observed in two groups of patients.ResultsThe parameters of chest pain times per week,exercise tolerance, anxiety and depression scores,total ischemic burden in 24 h and walking distance in 6min were improved in treatment group compared with control group,and the symptoms were effectively relieved,the life quality of patients were improved. ConclusionThe conventional treatment combined with trimetazidine is safe and effective,which can further improve myocardial energy metabolism and exercise tolerance,and enhance the clinical effect and the life quality of patients

Key words:coronary artery disease;cardiomyopathies;trimetazidine;exercise tolerance;coronary myocardial bridge