机器人辅助腹腔镜与开放、腹腔镜下膀胱根治性切除及Bricker回肠膀胱术比较分析

魏晓松　庄乾元　胡志全　刘征　王志华　李凡　杨欢



·临床研究·

机器人辅助腹腔镜与开放、腹腔镜下膀胱根治性切除及Bricker回肠膀胱术比较分析

魏晓松庄乾元胡志全刘征王志华李凡杨欢

430030 武汉,华中科技大学附属同济医院泌尿外科

【摘要】目的比较分析机器人辅助腹腔镜、传统腹腔镜以及开放手术下膀胱根治性切除+Bricker回肠膀胱术的围手术期资料及并发症情况。方法入组2010年1月至2015年10月在我院行膀胱根治性切除+Bricker回肠代膀胱术的132例膀胱癌患者，其中行开放手术者69例，行腹腔镜手术者57例，行机器人辅助腹腔镜手术者6例，比较各组手术时间、术中出血量、输血量、进食时间、拔管时间及术后住院时间等围手术期情况和术后并发症。结果全部手术均顺利完成，3组患者的术后进食时间和盆腔引流管拨管时间比较无差异。开放组手术时间[398(360,450)min]低于腹腔镜组[435(390,510)min](P=0.011),而机器人组手术时间[338(330,480)min]与开放组和腹腔镜组之间无差异。机器人组出血量[300(200,375)ml]低于腹腔镜组[700(400,1 200)ml](P=0.043)和开放组[1 200(800,2 000)ml](P<0.001)，腹腔镜组出血量低于开放组(P=0.003)。机器人组术中所输红细胞量(0 U)低于开放组[6(4,7.5)U](P=0.001)，与腹腔镜组[2(0,4)U]无差异，而腹腔镜组术中输红细胞量低于开放组(P<0.001)。术中输血浆量3组总体存在差异(P=0.040)，但两两比较无差异。机器人组术后住院时间[11(10,19.5)d]少于开放组[19(14,23)d](P=0.027)，腹腔镜组术后住院时间[15(13,20)d]与开放组及机器人组比较，均无差异。3组间肿瘤TNM分期、淋巴结阳性率及病理分级均无明显差异。3组患者间手术并发症比较，差异无统计学意义，以Clavien-Dindo评分对并发症进行分级，3组并发症分级无统计学差异。结论机器人辅助腹腔镜下根治性膀胱切除+Bricker回肠膀胱术具术中出血少、创伤小和术后恢复快的优势，是治疗浸润性膀胱癌安全有效的手术方法。

【关键词】机器人辅助腹腔镜手术；根治性膀胱切除术；Bricker回肠膀胱术

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其中肌层浸润性膀胱癌占约40%[1]，根治性膀胱切除术为肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方法，可以提高膀胱癌患者的生存率，避免肿瘤复发和远处转移。根治性膀胱切除+Bricker回肠代膀胱术是非可控尿流改道的标准术式，也是目前最为流行的尿流改道方式之一[2]。随着腹腔镜下根治性膀胱切除术的迅速发展，其已逐渐取代了传统的开放手术方式，机器人辅助腹腔镜下根治性膀胱切除术也已经在我国一部分大型三甲医院逐渐开展。本文回顾性分析了我院2010年1月至2015年10月行膀胱根治性切除+Bricker回肠代膀胱术的132例膀胱癌患者的围手术期资料及并发症情况，对机器人辅助腹腔镜、传统腹腔镜及开放手术下膀胱根治性切除术+Bricker回肠膀胱术3种术式进行了比较。现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

入组2010年1月至2015年10月在我院行膀胱根治性切除+Bricker回肠代膀胱术的132例膀胱癌患者，入组标准：①术前经影像学检查及膀胱镜病理活检明确为肌层浸润性膀胱癌患者；②术前膀胱镜病理活检明确为T1G3期膀胱癌患者或膀胱原位癌、膀胱腺癌及膀胱鳞癌患者；③术前检查示凝血功能、肝肾功能、血糖、心肺功能无明显异常，可以耐受根治性膀胱切除术者。排除标准：①有明显心肺功能障碍无法耐受手术患者； ②合并出血性疾病或凝血功能障碍患者； ③肿瘤存在远处转移，无法或不宜手术治疗的晚期膀胱癌患者。132例患者中，男116例，女16例，年龄为34～75岁，平均年龄58.7岁。合并高血压者25例，合并糖尿病者11例，既往有腹腔手术史者12例，盆腔手术史者19例，本次为原发者74例，复发者58例。术后病理分型尿路上皮癌130例、腺癌2例。按手术方式分为开放手术组、腹腔镜手术组和机器人辅助腹腔镜手术组。其中行开放手术者69例，行腹腔镜手术者57例，行机器人辅助腹腔镜手术者6例(我院2015年始开展机器人辅助腹腔镜手术)，腹腔镜手术中转开放者5例(8.8%)，机器人辅助腹腔镜手术无中转开放。所有患者术前均经泌尿系CT或MRI检查，并行膀胱镜下病理活检明确诊断。

二、机器人组手术方法

患者取头低脚高体位,约20°，采用5点穿刺法，于脐下缘Veress针穿刺建立气腹，置入12 mm Trocar为镜头孔，置入30° 镜，直视下于左右腹直肌旁脐下两指位置及左右髂前上棘水平靠中线2～3 cm处分别穿刺，置入机器人工作A、B、C臂Trocar，辅助孔位于患者右侧。连接并固定机器人工作臂Trocar。镜头进入腹腔，检查并辨认各解剖标志，行盆腔淋巴结清扫，清扫范围：上界为髂总动脉远端，外侧界为生殖股神经，下界为腹股沟韧带，内侧界为膀胱壁。充分显露直肠膀胱陷凹，游离双侧精囊及输精管后切断，横行切开Denonvilier筋膜，沿前列腺后壁分离尿道直肠肌。分离膀胱前间隙，切断耻骨前列腺韧带，充分暴露前列腺尖部，缝扎背深静脉复合体(DVC)，于膀胱壁外切断输尿管，后分离膀胱侧韧带，紧贴前列腺外侧分离前列腺韧带至前列腺尖部，于前列腺尖部缝扎线近端切断DVC，紧贴前列腺尖部剪开尿道前壁，在导尿管气囊的牵拉作用下暴露游离尿道各壁，紧贴前列腺剪断。完整切除膀胱、前列腺、精囊及输精管，下腹部正中切口5～6 cm,`取出标本。于回肠末端距回盲部约15 cm处截取长约20 cm的游离回肠袢作为回肠输出道，剩余回肠做端端吻合以恢复肠道的连续性，将双侧输尿管于腹膜后与回肠袢近端吻合，并放置支架管引流。在右下腹行回肠输出道皮肤造口，并缝线固定，接造口袋。

三、围手术期指标

研究内容主要包括患者的性别、年龄、体重指数(BMI)、手术时间、术中出血量、术中输血量、术后进食时间、盆腔引流管拔管时间、并发症发生率、并发症分级(采用Clavien-Dindo分级系统)及术后患者住院时间等。并发症有肠梗阻、伤口愈合不良、皮下脂肪液化、肠瘘、尿瘘等。

四、统计学方法

结果

一、一般资料比较

开放、腹腔镜及机器人组的年龄、性别、BMI、腹腔手术史、盆腔手术史、高血压及糖尿病史、原发/复发、术前血红蛋白及白蛋白水平、ASA分级(132例中有记录者59例)方面比较，差异无统计学意义。3组患者的一般情况无明显差异。见表1。

表1　开放、腹腔镜及机器人组患者一般资料比较±s,n(%)]

*采用ANOVA方差分析进行检验;#采用Fisher确切概率法进行卡方检验

二、围手术期基本资料比较

全部手术均顺利完成，3组患者在手术时间、出血量、输红细胞量、输血浆量及住院时间方面存在差异，在术后进食时间和盆腔引流管拔管时间方面无差异。见表2。开放组手术时间[398(360,450)min]低于腹腔镜组[435(390,510)min](P=0.011),而机器人组手术时间[338(330,480)min]与开放组和腹腔镜组之间无差异。机器人组出血量[300(200,375)ml]低于腹腔镜组[700(400,1 200)ml] (P=0.043)和开放组[1 200(800,2 000)ml] (P<0.001)，腹腔镜组出血量低于开放组(P=0.003)。机器人组术中所输红细胞量(0 U)低于开放组[6(4,7.5)U](P=0.001)，与腹腔镜组[2(0,4)U]无差异，而腹腔镜组术中输红细胞量低于开放组(P<0.001)。术中输血浆量3组总体存在差异(P=0.040)，但两两比较无差异。机器人组术后住院时间[11(10,19.5)d]少于开放组[19(14,23)d](P=0.027)，腹腔镜组术后住院时间[15(13,20)d]与开放组及机器人组比较，均无差异。见表3。

表2　开放、腹腔镜及机器人组患者围手术期资料比较

**以上数据经Shapiro-Wilk法检验为非正态分布，故采用中位数联合四分位数表示，以Kruskal-Wallis H检验进行比较

表3　开放、腹腔镜及机器人组患者围手术期资料两两比较P值

表中为调整显著性后的P值

三、病理学资料比较

对3组手术病理学资料进行统计，开放手术组TNM分期：Ta～1N0M023例、T2N0-1M020例、T3N0-1M018例、T4N0-1M08例、淋巴结阳性9例(13.0%)；病理分级(WHO2004):低级别23例、高级别46例。腹腔镜手术组TNM分期：Ta～1N0M026例、T2N0～1M019例、T3N0～1M08例、T4N0～1M04例、淋巴结阳性7例(12.3%)；病理分级:低级别18例、高级别39例。机器人辅助腹腔镜手术组TNM分期：Ta～1N0M04例、T2N0～1M00例、T3N0～1M02例、T4N0～1M00例、淋巴结均为阴性；病理分级:低级别1例、高级别5例。以Fisher确切概率法进行卡方检验，3组间TNM分期、淋巴结阳性率及病理分级比较，差异均无统计学意义。见表4。

表4　开放、腹腔镜及机器人组病理学资料比较[n(%)]

#采用Fisher确切概率法进行卡方检验

四、术后并发症比较

并发症中伤口愈合不良的发生率最高，其次为肠梗阻及伤口二期缝合，对总并发症发生率以及各并发症分别进行Fisher精确法卡方检验，结果总并发症及各并发症发生率3组间无统计学差异；以Clavien-Dindo评分对并发症进行分级，3组并发症分级亦无统计学差异。见表5。

讨论

根治性膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方法，该术式在切除患者膀胱的同时还需进行淋巴结清扫，由于膀胱及其周围组织的血管及神经丰富，传统手术多采用的开放手术方式，整个手术过程耗时长，术中出血多，对患者造成的创伤也较大，术后恢复慢，属于泌尿外科手术中难度最大、风险最高的一类手术。近年来，腹腔镜技术有了迅速发展，被应用于根治性膀胱切除术，同传统开放手术相比，腹腔镜手术减少了术中出血及损伤，患者术后恢复也较快[3-4]。2003年，达芬奇机器人系统(da Vinci surgical system)首次在根治性膀胱切除术中得以应用[5]，标志着泌尿外科这一重要的手术方式进入了机器人时代。目前，腹腔镜下根治性膀胱切除术已经在国内外广泛开展，近几年，我国在一些大型医院中还开展了机器人辅助下的腹腔镜根治性膀胱切除术。机器人辅助下腹腔镜手术较开放手术和传统腹腔镜手术具有以下优势：①机械臂控制的镜头较助手扶镜更为稳定，同时可以将术野放大至10倍，且提供三维立体视野；②由于机器人的机械臂过滤掉了人手的震动，增强了稳定性，便于术者的精细操作；③机器人系统的机械臂转动灵活，具有前后左右及旋前、旋后等多角度控制，可以达到传统腹腔镜不能达到的手术角度，有利于深部组织和器官的手术[6]。膀胱和前列腺组织位于盆底，位置较深,对于术者有着较高的分离、缝合等要求，机器人辅助腹腔镜系统可以降低根治性膀胱切除术的手术难度，充分发挥优势。

表5　开放、腹腔镜及机器人组并发症比较[n(%)]

#采用Fisher确切概率法进行卡方检验

Bricker回肠膀胱术是肌层浸润性膀胱癌患者重要的尿流重建手术方式之一，该术式首先于1952年报道后，在全世界范围内得到广泛应用，目前已经成为最流行的尿流重建手术方式之一[2,7]。尿流重建手术分为可控式和不可控式两大类，Parekh等[8]的研究表明，Bricker回肠膀胱术与其他可控性尿流改道手术方式相比，患者术后健康相关生活质量相同。对于位于膀胱三角区、或者侵犯前列腺、后尿道及肠道无粘连的膀胱肿瘤患者，Bricker回肠膀胱术尤为适用[9]。

目前，关于Bricker回肠膀胱术与其他尿流改道术之间比较的研究国内外有很多,涉及围手术期资料和术后短期及长期并发症等方面的比较，但并没有确定的临床证据表明其中一种尿流改道术优于其他[2,10]。本文回顾性分析比较了开放手术、常规腹腔镜手术以及机器人辅助腹腔镜下的根治性膀胱切除+Bricker回肠代膀胱术，其中膀胱的切除由不同途径进行，而回肠重建膀胱部分均在开放下进行。入组的3组患者一般资料无明显差异。围手术期资料显示，3组患者在手术时间、出血量、输红细胞量、输血浆量及住院时间方面存在差异，在术后进食时间和盆腔引流管拔管时间方面无差异；开放组手术时间低于腹腔镜组，而机器人组手术时间与开放组、腹腔镜组之间无差异；机器人组术中出血量低于开放组及腹腔镜组；机器人组术中输红细胞量少于开放组，与腹腔镜组无明显差异；另一方面，机器人组的术后住院时间明显少于开放组，与腹腔镜组差异不大。以上结果表明，机器人辅助腹腔镜手术较腹腔镜手术进一步减少术中出血量，减少术中损伤，同时较传统开放手术降低了术中输血量和术后住院时间。这与近期国外的临床研究结果类似[11-13]。在手术时间方面，由表2可以看出，机器人组手术时间少于开放组及腹腔镜组，但其差异无统计学意义，但随着手术医师对机器人辅助下腹腔镜操作的进一步熟练，相信在手术时间方面会有一定的提高。

通过对术后并发症的比较分析可以得出，机器人组与开放组及腹腔镜组在术后并发症方面无明显差异。发生率最高的并发症为伤口愈合不良、伤口二期缝合与术后肠梗阻，其中伤口相关并发症与患者一般情况相关，而术后肠梗阻与术中肠道操作以及手术麻醉本身等方面相关。机器人辅助腹腔镜手术方式在降低手术并发症方面较开放手术及传统腹腔镜手术并无明显差异，但由于本研究入组机器人辅助腹腔镜手术病例较少，故仍需更多的病例进行相关研究。

由于本研究为回顾性研究，因此存在一定的选择偏倚，对于病情复杂、有多次手术史、一般情况较差的患者，多倾向于开放手术方式，而对于早期肿瘤、一般情况较好的患者，多施行了机器人辅助腹腔镜或传统腹腔镜手术治疗。这对于患者的围手术期治疗和并发症情况存在着一定的影响。另外，本研究入组的机器人手术病例较少，这与我中心开展机器人手术时间较短有关，对结果也会造成一定影响，应在今后的临床研究中加以改进。

根治性膀胱切除+Bricker回肠膀胱术是浸润性膀胱癌最经典的手术治疗方式之一，我国已经在多家医院开展了机器人辅助腹腔镜下的根治性膀胱切除术，但由于机器人手术系统设备成本高昂，患者所需承担的费用较高，该技术在我国的开展仍有限。但该技术在减少术中损伤及出血、减少并发症和术后恢复等方面均具有较大的优势。相信在不久的将来，机器人手术必将得到更广泛的应用，造福更多的患者。

参考文献

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(本文编辑：徐汉玲)

通信作者：庄乾元，E-mail：qyzhuang@tjh.tjmu.edu.cn

doi：10.3870/j.issn.1674-4624.2016.02.004

Corresponding author：ZHUANG Qian-yuan,E-mail:qyzhuang@tjh.tjmu.edu.cn

(收稿日期：2016-01-26)

Clinical analysis of robot-assisted laparoscopic, traditional laparoscopic and open radical cystectomy with Bricker ideal neobladder

WEIXiao-song,ZHUANGQian-yuan,WANGShao-gang,HUZhi-quan,LIUZheng,WANGZhi-hua,LIFan,YANGHuan.

DepartmentofUrology,TongjiHospital,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

【Abstract】ObjectiveTo compare the peri-operative data and postoperative complications of robot-assisted laparoscopic radical cystectomy (RARC), laparoscopic radical cystectomy (LRC) and open radical cystectomy (ORC). MethodsA total of 132 cases underwent radical cystectomy with Bricker ideal neobladder during Jan 2010 to Oct 2015 were involved, and underwent ORC, LRC and RARC by 69, 57 and 6 cases respectively. The peri-operative status and postoperative complications of each group such as operating time, blood loss, transfusion volume, fasting time, extubation time, hospital stay after operation were compared.ResultsAll operations were successfully completed. The fasting time and extubation time of the three groups were no significant difference (P<0.05). The operating time of open group was shorter than the laparoscopic group: 398(360,450)mm vs 435(390,510)min (P=0.011), but there was no statistical difference in operating time between open group, laparoscopic and robot-assisted group. The blood loss in the robot-assisted group was lower than the laparoscopic group: 300(200,375)ml vs 700(400,1 200)ml (P=0.043) and the open group: 300(200,375)ml vs 1 200(800,2 000)ml (P<0.001), and the blood loss in laparoscopic group was lower than open group (P=0.003). The transfusion of RBC in robot-assisted group was lower than open group: 0(0,0)U vs 6(4,7.5)U (P=0.001), but no statistical difference was found between laparoscopic group and robot-assisted group. The hospital stay after operation in robot-assisted group was shorter than open group: 11(10,19.5)d vs 19(14,23)d (P=0.027), but no difference compared with laparoscopic group. TNM stage, lymph node positive rate and pathological grade of the three groups were no difference. There was no statistical difference in complication rates and grade (Clavien-Dindo) of the three groups. ConclusionsRARC with Bricker ideal neobladder has the advantages of small trauma, little bleeding, and quick postoperative recovery, which is a safe, effective operative method for invasive bladder cancer.

【Key words】Robot-assisted laparoscopic surgery；Radical cystectomy；Bricker ideal neobladder