腹水透析量对腹水浓缩回输治疗顽固性腹水的疗效影响

刘岩红　史慧晶　沈思兰　张琴　钱方兴　李颖　张万菊　胡芸文



腹水透析量对腹水浓缩回输治疗顽固性腹水的疗效影响

刘岩红史慧晶沈思兰张琴钱方兴李颖张万菊胡芸文

200336上海上海市同仁医院，上海交通大学医学院附属同仁医院感染科(刘岩红，史慧晶，沈思兰，张琴，钱方兴)；长宁区疾病预防控制中心传染病防治科(李颖)；上海市公共卫生临床中心病原体检测与生物安全部(张万菊，胡芸文)

【摘要】目的探讨腹水透析量对腹水浓缩回输治疗顽固性腹水的疗效影响。方法应用腹水超滤浓缩回输系统对49例顽固性腹水患者进行123次腹水浓缩回输治疗，通过腹水透析量4～5 L或8～10 L了解不同的透析量回输后的疗效。结果对于不同的腹水透析量，4～5 L治疗组和8～10 L治疗组总有效率均为78%左右(P>0.05)；两组治疗后体重、腹围和24 h尿量，8～10 L治疗组有较明显缓解(P<0.01)，但是两组治疗后血钾、钠、氯、钙未见明显变化(P>0.05)，虽然血浆中白蛋白水平有所提高，但是可能与术后透析量较大而输注白蛋白有关。结论提高腹水透析液后浓缩回输腹腔可能也是治疗肝硬化顽固性腹水的一种有效方法，值得推广。

【关键词】顽固性腹水；腹腔透析；腹水浓缩回输

终末期肝硬化导致的顽固性腹水是一种临床上比较难治的疾病，采用利尿、放腹水，补充白蛋白等常规治疗措施往往疗效不佳，且合并症多，病死率高[1-2]。由于腹水大量累积会导致患者出现多种不适症状，尤其是腹胀、腹痛、厌食甚至呼吸困难，而这些症状又加重恶液质的出现，体内腹水更难于排出体外，从而形成恶性循环[3-4]。传统的穿刺放液能一定程度缓解这些现象，但是由于大量含有体内营养物质，如白蛋白等的腹水原液排出会导致患者循环系统和肾脏排泄系统的恶化，严重的产生肺水肿。有报道，每次排腹水5L以上可能导致急性循环系统障碍，穿刺放液后必须输注血浆代用品如白蛋白等以防止循环衰竭，而通过腹水浓缩后滤去炎性物质和水份而保留腹水中的蛋白质自体回输到体内，从而大幅降低血制品的应用和相应的费用[5-7]。本研究通过控制不同的腹水透析量对49例患者采用腹水浓缩回输腹腔内123次，取得了较好疗效，现报道如下。

资料和方法

一、 病例选择

49例患者均为我院2009年2月-2015年5月失代偿期肝硬化住院患者，共给予123次腹水浓缩回输治疗，排除了肝性脑病、上消化道出血及心肺严重疾患等合并症。顽固性腹水的诊断标准必须符合以下条件：限钠和大剂量利尿剂治疗至少1周；治疗4 d，平均体重减轻不超过0.8 kg；腹水最初治疗有效，但4周内又复发。其中男28例，女性21例，年龄37～65岁，平均51岁。肝硬化病程平均 3月～5年，腹水持续时间为6月～1.5年，患者入院后停用利尿剂2 d，接受常规治疗。

二、 观察指标

根据腹水透析浓缩回输量4～5 L、8～10 L，分别观察心电监护仪监测的血压和心率等生命体征，患者治疗前及治疗后体质量、腹围，记录治疗前1 d和治疗后1 d的24 h尿量，并检测治疗当天和治疗后1 d血肌酐、尿素氮、白蛋白、血清钾、钠、氯水平，检测治疗前后腹水白蛋白、钾、钠、氯水平，并观察有无并发症。

三、 治疗方法

应用WLFHY-500型伟力电脑腹水超滤浓缩回输系统(北京伟力新世纪科技发展有限公司生产)；采用配套多侧孔腹穿针16 GA。先用0.9%氯化钠液体1500 mL预冲超滤管路，为了防止腹水在浓缩回输过程中发生蛋白凝结堵塞管路,在体外循环给予500 mL的0.9%氯化钠和6250 U肝素钠冲洗。嘱患者排空尿液，取平卧位，接好管路，常规消毒,用16号套管针分别以反麦氏点和脐向右旁开2 cm为穿刺点,刺入腹腔,分别作为输出端和回输端。再按腹腔穿刺常规操作，用16 GA双孔留置针避开血管呈迷路法刺入腹腔。腹水经正压泵(泵1，速度为120～200 mL/min)导入高流量型透析器超滤，经负压泵(泵2，速度为70～100 mL/min)经滤过器滤过后回输注入腹腔，整个过程为闭路环注、无菌操作，一次性将腹水清除，至不能引流出腹水为止，术后腹部双侧穿刺点用腹带加压包扎。每次治疗时间平均为2.5 h。术中心电监护仪监测血压和心率等生命体征。术后患者平卧8 h，腹部用多头腹带加压包扎，且定期观察神志、血压、脉搏等，连续24 h。

四、疗效判断标准

显效：患者腹胀明显减轻，腹围明显减小，双下肢水肿消失，尿量增加为500 mL/d以上，B超检查无腹水或少量腹水，无或少量腹水持续>3个月。有效：腹胀有所减轻，尿量增加，腹水在治疗后4周逐渐增多，但未达到治疗前水平。无效：2周后腹水又恢复到治疗前水平。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

五、统计学处理

结果

一、临床疗效

对于透析4～5 L治疗组78例次，显效12例，有效49例，无效17例，总有效率为78.2%；对于透析8～10 L治疗组45例次，显效2例，有效33例，无效10例，总有效率为77.8%；两组差异无统计学意义(P=0.959)。

二、治疗前后体征变化

治疗后体质量、腹围、24 h尿量均较治疗前减少，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

三、超滤回输前后血钾、钠、氯、钙，白蛋白变化情况

治疗前后血钾、钠、氯、钙未见明显变化(P>0.05)，而腹水中白蛋白水平有所提高，但是差异无统计学意义(P>0.05)，虽然血浆中白蛋白水平有所提高，但是可能与术后透析量较大而输注白蛋白有关。见表2。

四、不良反应及处理

除2例治疗过程中血压略下降，速度调慢后血压逐渐平稳，其余患者治疗过程中血压、脉搏平稳(见表3)，未见发热、头晕、心悸等不良反应；1例因输出端皮下水肿(小便过程中移动幅度较大)中断治疗(腹水没有完全排净)，其余未见穿刺点感染和腹腔感染加重；2例穿刺不顺畅，考虑长期腹腔大量腹水出现腹水包裹粘连，经调整位置后顺利完成操作。

表1　不同腹水浓缩回输液治疗患者的体质量、腹围、24 h尿量变化情况

表2　不同腹水浓缩回输液治疗患者血浆中钾、钠、氯、钙、白蛋白及腹水蛋白变化情况

注：*透析8～10 L组血浆白蛋白升高可能与术后输注白蛋白有关

表3　不同腹水浓缩回输液治疗患者生命体征变化情况

讨论

腹水是肝硬化晚期常见的并发症之一，是由肝硬化代偿期转化为失代偿期的一个重要标识，顽固性腹水或称难治性腹水单纯内科治疗效果差，且易反复发作，大量腹水长期存在易并发腹膜炎、出血、肝肾综合征等，及时、正确、有效地治疗腹水对肝硬化患者尤为重要[8]。自体腹水浓缩回输治疗顽固性腹水在临床上得到了广泛开展，采用特定装置将腹腔中引出的腹水通过特制超滤膜使水和分子量小的物质如尿素氮等透过排出体外，再将分子量较大的蛋白质截留而回输患者体内[9]，这样既可补充血液中白蛋白、提高胶体渗透压、增加有效循环血量、节省蛋白制品的用量，同时又清除腹腔内过多的水分、减轻腹水对腹腔内血管压迫、增加肾血流量和肾小球滤过率、恢复肾脏对利尿剂的反应，且避免了单纯大量放腹水时腹内压骤降后腹水易快速再形成，导致有效循环血容量进一步减少及诱发出血、肝性脑病等不良后果，减少了感染等并发症[9-10]。本研究治疗总有效率为78%左右，与国内外报道基本一致。因此其对缓解病情，延长生命起积极作用。

在腹水浓缩回输治疗中，腹水透析的具体液体量多少对于患者比较安全未有相关报道，由于肝硬化腹水患者的有效循环血容量不足，反馈激活交感肾素血管紧张素醛固酮系统，同时患者心脏β肾上腺素受体数目和心肌细胞膜受体密度下降，导致心脏收缩功能不全伴有舒张功能障碍[2-4]，会诱发心力衰竭的发生，通过腹水的滤除尽量减少腹腔血管压力，提高肝硬化腹水患者心脏的顺应性，自主加强心脏的收缩功能，从而负反馈肾素血管紧张素醛固酮系统，在一定程度缓解腹水产生。从本研究可以看出，大量腹水的滤除未导致患者心血管体征的明显变化，可能是由于腹腔压迫的解除导致呼吸频次的及时加快，术后2 h会自行恢复正常。

基于患者生命安全基础上每次腹水浓缩回输术中尽量多透析腹水量以减少操作次数，提高患者依从性，但具体的临床参考标准还有待进一步研究。

参考文献

[ 1 ]孙利，贾广梅，宋旭红，等.肝硬化患者腹水量对心功能变化情况影响研究.世界最新医学信息文摘，2013，13：12-14.

[ 2 ]江登丰,毛华.肝硬化心肌病.肝脏，2011,16：345-347.

[ 3 ]毛华,江登丰,黄纯炽,等.肝硬化患者心功能改变及其与肝功能的关系.肝脏，2011,16：439-441.

[ 4 ]李小鹏，余珊珊，李路，等.肝硬化患者左心功能变化与终末期肝病模型评分的相关性研究.南方医科大学学报,2015,35：557-561.

[ 5 ]Wang L, Okubo T, Shinsaka M, et al. Efficacy and safety of cell-free and concentrated ascites reinfusion therapy (CART) in gynecologic cancer patients with a large volume of ascites. J Obstet Gynaecol Res, 2015, 41：1614-1620.

[ 6 ]Maeda O, Ando T, Ishiguro K, et al. Safety of repeated cellfree and concentrated ascites reinfusion therapy for malignant ascites from gastrointestinal cancer. Mol Clin Oncol, 2014, 2：1103-1106.

[ 7 ]Ito T, Hanafusa N, Fukui M, et al. Single center experience of cell-free and concentrated ascites reinfusion therapy in malignancy related ascites. Ther Apher Dial, 2014, 18：87-92.

[ 8 ]杨力，高沿航，牛俊奇.2009年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南简介.临床肝胆病杂志，2010，26：235-238.

[ 9 ]王晓莉，张建梅.自体腹水直接回输治疗50例肝硬化腹水疗效观察.中国医学创新，2011，8:66-67.

[10]高杨.腹水超滤过浓缩后腹腔回输治疗肝硬化大量腹水疗效观察.中国医学创新，2011，8：41-42.

(本文编辑：赖荣陶)

基金项目：“十二五”国家科技重大专项 (2012ZX10004-211)；上海市长宁区卫计委(2013Y01002)资助

通信作者：钱方兴, Email: qianfangxing@aliyun.com; 史慧晶, Email: qianpercy@163.com

(收稿日期：2016-02-17)

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