垂体腺瘤的生长方向分析*

田睿智，刘志红，舒南北，陈友明**，雷　霆，王守森

(1.武穴市第一人民医院神经外科，湖北 武穴 435400；2.华中科技大学同济医院神经外科；3.南京军区福州总医院神经外科)



垂体腺瘤的生长方向分析*

田睿智1，刘志红1，舒南北1，陈友明1**，雷霆2，王守森3

(1.武穴市第一人民医院神经外科，湖北 武穴 435400；2.华中科技大学同济医院神经外科；3.南京军区福州总医院神经外科)

摘要：目的 分析并比较生长激素型腺瘤和无功能型腺瘤向周围扩展生长的特点。方法 回顾分析41例无功能型腺瘤和28例生长激素型腺瘤(微腺瘤和二次手术者除外)，通过MRI评估，两者的扩展方向与程度。结果 无功能型腺瘤从垂体窝向外扩展的部位为：蝶鞍下侵袭19例(46.3%)，蝶鞍上侵袭36例(87.8%)，海绵窦侵袭14例(34.1%)。生长激素型腺瘤向外扩展的部位为：蝶鞍下侵袭18例(64.2%)，蝶鞍上侵袭6例(21.4%)，海绵窦侵袭2例(7.1%)。与生长激素型腺瘤相比，无功能型腺瘤更倾向于蝶鞍上侵袭(P<0.05)、海绵窦侵袭(P<0.05)和独立蝶鞍上侵袭(P<0.05)；而生长激素型腺瘤则更易于向蝶鞍下扩展(P<0.05)和独立蝶鞍下侵袭(P<0.05)。结论 生长激素型腺瘤明显表现出优先突破鞍底向蝶鞍下扩展的倾向，而无功能型腺瘤则倾向于突破鞍隔向蝶鞍上扩展。

关键词：垂体肿瘤；经蝶窦手术；生长模式；海绵窦

垂体腺瘤是最常见的鞍区肿瘤，临床上以占位效应引起的症状和伴有激素分泌过多引起的症状为特点，侵犯到周围硬膜和向鞍旁扩展者占很大比例，并且其生长方式与患者的年龄、肿瘤大小和组织学类型有关[1]。肿瘤的切除率和复发率都与肿瘤向周围组织侵袭的程度有关[2]。对于侵袭到海绵窦、鞍上和斜坡的垂体腺瘤，全切除非常困难，所以大多数采用手术次全切除，术后再行立体定向放射治疗或药物治疗[3]。有报道认为，不同病理类型的垂体腺瘤有向周围不同方向侵袭扩展的倾向[4]，但也有作者的结果不支持此观点[5]。本文通过MRI影像评估，分析生长激素型腺瘤和无功能型腺瘤的扩展生长的特点。

1资料与方法

1.1对象收集本科2009年1月至2013年12月手术治疗的垂体生长激素型腺瘤(GH)28例和无功能型腺瘤(NFAMs)41例。其中男45例，女24例；年龄21～66岁，平均(38.1±15.2)岁。NFAMs和GH的平均肿瘤直径分别为(11.3～51.7)mm和(10.7～31.5)mm。所有病例通过术前MRI对肿瘤向周围扩展特点进行对比分析。

1.2入选标准①经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术且肿瘤直径大于10mm；②手术均由同一位主任医生主刀；③术前有足够MRI、可用的临床数据；④依据免疫组化分型分为生长激素型垂体腺瘤、无功能型垂体腺瘤。排除标准：①术前有放疗或化疗史的患者；②再次手术者；③既往有经蝶窦手术者。

1.3临床表现主要为头痛、肢端肥大、视力视野改变等。

1.4MRI扫描采用SIEMENS公司3.0 MAGNETOM Trio磁共振成象扫描仪，行冠状位、矢状位T1WI扫描；再予静脉团注对比剂Gd-DTPA(用量0.1mmol/kg，流速2ml/s)行冠状位和矢状位T1WI增强扫描。具体扫描参数：TR 229ms，TE4.5ms;扫描层厚均为2.5mm，矩阵 256mm×256mm；FOV 220mm×220mm。

1.5垂体腺瘤向周围侵袭的标准在蝶鞍中段冠状位MRI上，根据术前MRI(平扫和增强)来评价肿瘤的影像学表现。本文采用下述三种方法进行判断：

1.5.1单独侵袭判断法肿瘤突破鞍隔或超过视交叉的下平面定义为鞍上侵袭[4]；肿瘤通过蝶鞍长入蝶窦或斜坡定义为鞍下侵袭。肿瘤局限于垂体窝内的称为鞍内生长；肿瘤单独向上述任何一个部位扩展者定义为“孤立性”扩展。

1.5.2鞍上扩展值(suprasellar extension value，SEV)评价法采用蝶鞍上扩展值来量化向上、下生长扩展特点，计算方法为：在正中矢状面MRI图像上划通过蝶骨平台的后延长线A(为蝶鞍上缘)，在横线A下方垂直距离10mm处划平行横线B(为蝶鞍下缘)，然后测量肿瘤最高点至横线A的垂直距离a，测量肿瘤最低点至横线B的垂直距离b，以a 减去b的差值为SEV，用SEV值评价肿瘤向蝶鞍上、下生长扩展的倾向。

1.5.3SIPAP积分法依据SIPAP[6]方法，记录各方向分数。

1.6统计学分析采用SPSS 13．0统计软件分析数据。用双尾Fisher exact检验比较分类数据，用双尾不配对t检验分析连续数据。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.169例垂体腺瘤向上、下的扩展情况肿瘤鞍隔下侵袭的37例患者中，18例为GH，19例为NFAMs，GH向鞍下扩展较NFAMs多(P<0.05)。肿瘤鞍隔上侵袭的41例患者中，36例为NFAMs，6例为GH，NFAMs向鞍上扩展较GH多(P<0.05)。NFAMs向孤立性鞍上扩展较GH多，GH向孤立性鞍下扩展多，两组比较均有统计学差异(P均<0.05)。

表1　无功能型腺瘤和生长激素型腺瘤生长模式分析(n)

与GH组比较，*P<0.05

2.269例垂体腺瘤向上下扩展的SIPAP积分情况两组腺瘤向上、下方向扩展比较，GH向鞍下扩展的积分明显较高(0.9±0.2和0.4±0.1)，经t检验，具有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2　无功能型腺瘤和生长激素型腺瘤SIPAP积分±s)

与GH组比较，*P<0.05

2.3SEV值NFAMs鞍上扩展值为(1.6～9.6)mm，平均(+5.1±0.6)mm，而GH为(-12.2～0.1)mm，平均(-0.7±0.2)mm，两者具有统计学差异(P<0.05)。

2.4垂体腺瘤生长模式对视力视野的影响28例GH患者中，有2例(7.1%)表现有视力视野改变；41例NFAMs患者中，有29例(70.7%)表现有视力视野改变，具有统计学差异(P<0.05)。

3讨论

经蝶入路手术目前是垂体腺瘤的主要治疗手段[6]。垂体腺瘤影像学治愈是指术后影像学检查未见肿瘤残余；内分泌学治愈是指在影像学治愈的基础上，使术前过度分泌的激素水平恢复至正常，后者是理想的治愈标准[7]。术前MRI对垂体腺瘤的生长模式进行全面评估有非常重要意义，可有助于明确手术中最有可能残留肿瘤的位置，使术者在术中更准确地把握器械操控及手术终点，更有目的地关注术后肿瘤的复发情况和术后放疗靶点。

Hagiwara等[4]观察GH和NFAMs的MRI特征，对比其生长模式，发现GH中蝶鞍下侵袭的比例要比NFAMs高得多。该作者利用鞍上扩展值来量化这种生长模式，结果NFAMs鞍上扩展值为+4.5mm，而GH为-0.6 mm，与本文结论一致。

分析不同组织病理类型垂体腺瘤的生长模式特点，有助于了解肿瘤生长发展的过程。本文发现，GH倾向于向鞍下扩展生长，NFAMs一般是首先穿破鞍隔进入鞍上池。GH向下的生长扩展模式与生长激素细胞位于垂体前叶侧翼的前部有关[8]，这可以解释为何在MRI上生长激素腺瘤经常先在这个部位出现。

垂体腺瘤向鞍上生长并达第三脑室前端是导致肿瘤难以用单一手术入路全切除的重要因素[9]。当术前影像发现肿瘤呈“哑铃型”生长，但鞍上部分形状规则，并未明显突向一侧生长，且肿瘤在鞍上的体积与鞍内部分相当，或鞍上肿瘤体积小于鞍内者，或肿瘤体积巨大但基本呈垂直型向鞍上扩展者，采取经鼻蝶入路显微镜手术切除仍可取得满意效果。若肿瘤已经明显偏于一侧扩展，如长向颅前窝底或偏向颞叶，常规经蝶手术的难度较大，对视神经损伤的风险性增加[10]。本文通过术前MRI分析垂体腺瘤生长模式，证实了NFAMs倾向于向鞍上扩展，GH倾向于向鞍下扩展，正确认识垂体腺瘤生长特点对手术入路选择有指导意义。

参考文献：

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[5]朱芳，周义成，王承缘，等.侵袭性垂体瘤的MRI和病理研究[J].临床放射学杂志，2001，20(9)：653

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[7]王任直.垂体腺瘤的规范化诊断和治疗[J].中华神经外科杂志，2006，22(6)：325

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[9]楚功仁,张佳栋,胡明伟,等.经额下-第三脑室联合入路切除巨大垂体腺瘤与颅咽管瘤24例报告[J].中国临床神经外科杂志,2002,7(4):205

[10]齐春晓,王宁,郭芳,等.经蝶手术切除向鞍上生长垂体腺瘤的术前评估与疗效分析[J].中国微侵袭神经外科杂志,2014,19(1):25

*基金项目：南京军区医学科技创新基金重点资助项目(11Z034)

中图分类号：R739.41

文献标识码：B

文章编号：2095-4646(2016)03-0205-03

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.03.0205

(收稿日期：2015-11-23)

**通讯作者：E-mail:wxscym@163.com