内镜辅助治疗分隔型慢性硬膜下血肿的临床疗效分析

李万军 任增玺 王万卿 任二鹏 李跃鹤



内镜辅助治疗分隔型慢性硬膜下血肿的临床疗效分析

李万军 任增玺 王万卿 任二鹏 李跃鹤

【摘要】目的 探讨神经内镜辅助下手术治疗分隔型慢性硬膜下血肿的方法及疗效。方法 采用神经内镜辅助下，对25例分隔型慢性硬膜下血肿进行手术治疗，纳入实验组，同期采用单纯钻孔引流手术治疗患者24例，纳入对照组。结果 所有手术均获得成功；实验组1周后复查CT颅内积气吸收率100.00%，对照组仍有4例积气，差异具有统计学意义（P＜0.05）；随访3～6个月，实验组无复发，对照组复发2例，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，实验组与对照组Markwald神经功能低于术前，实验组住院时间低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 神经内镜辅助下，手术治疗特殊分隔型硬膜下血肿是一种疗效确切，并发症少，疗效满意的方法。

【关键词】神经内镜辅助；特殊分隔型慢性硬膜下血肿；引流

常规治疗慢性硬膜下血肿，钻孔冲洗引流术是一种传统手术方法，一般都可以取得满意效果[1]。有报道显示术后血肿复发率高达3.7%～38%，目前对于分隔型慢性硬膜下血肿发生机制尚无统一的认识，处置相对棘手[2]。在2013年1月～2015年5月，我院应用软性神经内镜治疗特殊分隔型慢性硬膜下血肿25例，同期采用24例患者采用钻孔引流术治疗，现进行对比，评价内镜辅助下治疗疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用软性神经内镜治疗特殊分隔型慢性硬膜下血肿25例，纳入实验组，其中男15例，女10例，年龄65～80岁，平均（72.5±3.1）岁。18例有明确头部外伤史，7例无明确外伤史。病程3周～3个月，平均（2.33±1.47）个月。同期采用钻孔引流术治疗24例，纳入对照组，其中男14例，女10例，年龄64～89岁，平均（71.4±5.2）岁。17例有明确头部外伤史。病程5周～3个月，平均（2.57±1.25）个月。两组对象一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。均为单侧分隔型硬膜下血肿。凝血机制均正常。纳入标准：（1）患者均以慢性头痛、头晕、恶心等典型症状表现入院；（2）经CT/ MRI诊断确诊；（3）无手术禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 实验组 25例患者均在全麻下进行手术，均采用额颞部发际内、颞枕部（顶结节处）颅骨钻孔（均定位于血肿最厚处）。电凝后“十”字切开硬膜，清除局部血肿包膜，颞枕部钻孔处植入带侧孔的软质硅胶管（12号），并注入生理盐水探查两骨孔间是否贯通。后经额颞部骨孔植入神经内镜探查，沿颅骨内板小心推行，电视显示器直视下，边冲洗（生理盐水温度在37°左右）边吸出血肿液。发现隔膜，可直接用软镜突破分隔，或用显微剪刀清除纤维隔膜，探查至颞枕部钻孔处。术中发现有活动出血的，多为毛细血管渗血，可通过生理盐水反复冲洗止血，也可通过内镜下放入电凝进行止血。排空颅内积气，留置颞枕部引流管。固定引流管后，外接密闭无菌引流袋。术后头高脚低位，以利于引流、降低颅内压，常规应用抗生素，严密监护，纠正水电解质紊乱，持续引流48 h后复查CT，可见血肿腔明显缩小。引流液减少、引流液颜色变淡时即可拔除引流管。

1.2.2 对照组 立体导航定位，电凝后“十”字切开硬膜，分离较厚的血肿包膜，放置硬膜下引流管，关闭手术切口。其它处理与实验组基本相同。

1.3 统计学处理

收集数据建立WPS xls数据表，以SPSS 18.0软件进行数学统计，计量资料以（均数±标准差）（±s）表示，组间比较采用t检验或非参数检验，计数资料以数（n）或率（%）表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

所有手术均获得成功，症状明显改善，复查CT，中线移位消失，占位现象消失。实验组1周后复查CT颅内积气吸收100.00%，对照组仍有4例积气，表现为混杂密度影，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。所有患者均无再次出血、颅内感染。术后1个月CT复查，实验组显示硬膜下腔均完全恢复正常，对照组基本恢复正常。实验组随访3～6个月，无复发，对照组复发2例，差异无统计学意义（P＞0.05）。

术后，实验组与对照组Markwald神经功能低于术前，实验组住院时间低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 实验组与对照组神经功能与住院时间对比（±s）

表1 实验组与对照组神经功能与住院时间对比（±s）

注：与实验组相比，△P＜0.05；与术前相比，*P＜0.05

组别 　 　 　　住院时间（d）Markwald神经功能术前 　　术后实验组（n=25） 　1.8±0.8 　0.3±0.4* 　10.8±3.6对照组（n=24） 　1.7±0.6 　0.4±0.6* 　12.4±5.6△

3 讨论

分隔型慢性硬膜下血肿是慢性硬膜下血肿中一种特殊的类型[3-4]，血肿主要表现为腔内假膜形成分隔成为多个密闭的小腔[5]。在治疗中碰到分隔型慢性硬膜下血肿，行单纯钻孔引流，不能有效将血肿腔充分的打开，造成引流不彻底[6]。而采用内镜辅助下钻孔引流，可充分打开血肿腔，使引流更彻底。但也有学者认为钻孔引流存在固有局限性，即使采用内镜辅助也难获得满意疗效，反而可能因内镜介入破坏腔壁，增加出血风险[7]。而采用开颅手术创伤大，考虑到患者多为老年人，患者接受率低[8]于是，通过神经内镜手术治疗分隔型慢性硬膜下血肿，被越来越多的神经外科医生所接。本次研究显示，内镜辅助下钻孔引流术较单纯钻孔引流术，虽然在改善神经功能方面无明显优势，但更有助于预防复发，且不会增加手术风险[9]。

采用内镜辅助下手术充分利用内镜可摄像、照明特点，更有助于获得更好的视野，避免盲目操作带来的创伤，尽管为置入内镜，需扩大切口，还需进行潜行等操作，但只要操作得当不会造成医源性损伤。内镜对血肿腔内明显的活动性出血可以直接止血，但需要注意对血肿包膜不可过多的电灼，导致损伤脑皮质，可诱发癫痫等[10]。

内镜手术也有一定缺陷，精度差，易起雾或污染，需反复冲洗，可能延长手术时间，工作道狭窄，可能在通过过程中造成副损伤。

参考文献

[1]Almenawer SA，Farrokhyax F，Hong C，et al. Chronic subdural hematoma management: a systematic review and meta-analysis of 34，829 patients[J]. Annals of surgery，2014，259（3）：449-457，

[2]张久伟，郭强. 神经内镜分隔型慢性硬膜下血肿（附 16例分析）[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2009，14（2）：61-62.

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[5]张敏，李慧，段慧玲. 老年慢性硬膜下血肿的病因、临床特征和影响预后因素[J]. 中国实用神经疾病杂志，2010，13（5）：37-38.

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[8]王文军，张沛光，肖圣达. 顶结节钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿并发症原因分析[J]. 辽宁医学杂志，2009，23（1）：27-28.

[9]曾宪起，马龙义. 颅骨钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿术后并发症的探讨[J]. 海南医学，2009，20（5）：112-113.

[10]杨承勇，熊云彪，杨恒，等. 内镜辅助下钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿[J]. 中华创伤杂志，2013，29（8）：743-745.

【中图分类号】R651

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）09-0098-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.09.068

作者单位：河南省平顶山市第二人民医院神经外科，河南 平顶山 467000

Clinical Effect of Endoscopic Assisted Treatment for Chronic Subdural Hematoma

LI Wanjun REN Zengxi WANG Wanqing REN Erpeng LI Yuehe, Department of Neurosurgery, Second People's Hospital of Pingdingshan City, Pingdingshan He’nan 467000, China

[Abstract]Objective To investigate the method and curative effect of endoscopic assisted surgery in the treatment of chronic subdural hematoma. Methods 25 cases of chronic subdural hematoma were treated by endoscopic surgery, and cases were included in the experimental group, and 24 cases were treated by surgical treatment alone. The control group was included in the control group. Results All the operations were successful, experimental group one week after CT of intracranial pneumatosis absorption rate was 100.00%, in the control group there are 4 cases of pneumatosis, the difference has statistical significance (P＜0.05). The patients were followed up for 3 months to 6 months, the experimental group without a case of recurrence, in the control group there were 2cases of recurrence, and poor with no statistical significance (P＞0.05), after operation, the experimental group and the control group Markwald nerve function lower than that before operation, experimental group hospitalization time lower than that of the control group, the difference has statistical significance (P＜0.05). Conclusion Endoscopic and surgical treatment of special septated subdural hematoma is an effective, less complications, satisfactory effect in the method.

[Key words]Nerve endoscope assisted, Special separation type chronic subdural hematoma, Drainage