胃十二指肠溃疡穿孔两种修补术式比较

李宝华， 张　凯， 邓景蕊， 汪进国

(1葫芦岛市第四人民医院　胃肠外科，辽宁　葫芦岛　125003；2.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院　胃肠外科，安徽　芜湖　241001)



·临床医学·

胃十二指肠溃疡穿孔两种修补术式比较

李宝华1， 张凯1， 邓景蕊1， 汪进国2

(1葫芦岛市第四人民医院胃肠外科，辽宁葫芦岛125003；2.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院胃肠外科，安徽芜湖241001)

【摘要】目的：探讨腹腔镜技术与传统开腹手术在胃十二指肠溃疡修补术中的优劣。方法：将 2012年4月～2014年10月在我院行胃十二指肠溃疡穿孔修补术治疗的63例患者的临床资料分为腹腔镜组和开腹组并进行回顾性分析。比较两种方法的优劣。结果：腹腔镜组在术后消化道功能恢复的时间，术后并发症发生率，术后下床活动时间，以及平均住院时间等指标上均优于开腹组(P<0.01)。术后进食时间上两组无明显差异(P>0.05)；腹腔镜组的住院时间短于开腹组，但住院费用却高于开腹组(P<0.01)。结论：与传统开腹修补术相比较，腹腔镜下穿孔修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔具有创伤小、恢复快、并发症少、技术操作简单，易于在基层医院推广的优点；但住院费用较开腹修补术高。应根据患者的实际情况进行选择。

【关键词】腹腔镜修补术；十二指肠溃疡穿孔；开腹修补术

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.012

胃十二指肠溃疡穿孔是上消化道溃疡常见的严重并发症之一，也是常见的外科急腹症之一。其发生比例占住院溃疡病例的12%～28%，且溃疡伴随穿孔比例占溃疡病手术病例的23%。在溃疡穿孔患者中以十二指肠溃疡穿孔为多见，其比例高达90%以上[1]。临床上可根据患者的年龄、病史、特征性的临床表现及辅助检查等明确诊断。在治疗方面，胃十二指肠溃疡穿孔的治疗目前仍然以手术治疗为主，其中以穿孔修补术联合溃疡药物治疗[2]应用最为广泛。术式有传统开腹修补术和腹腔镜下修补术两种，传统穿孔修补术于开腹手术下进行，在治疗上一直占主要地位。自Mouret于1990年首先报道了腹腔镜下十二指肠溃疡穿孔修补术后[2-3]，该种术式即因其微创，疗效显著，患者痛苦小，操作易于掌握而被迅速推广[4]。但由于其住院费用高，并且手术时间受操作者熟练程度和技术水平的影响较大，所以对其临床应用的争论国内外亦有报道,如Katkhouda对60例消化道溃疡穿孔患者进行腹腔镜手术及传统开腹手术综合对比认为腹腔镜手术并不具有显著的优越性[5]。近年来随着医疗设施以及医生操作水平的大幅提高，腹腔镜下治疗消化道溃疡穿孔的疗效及优势日益突显。基于此，我们选取我院确诊并入院治疗的上消化道溃疡出血病人共计63例，对其中的33例病人采取开腹修补术，另外30例病人采取腹腔镜下修补术；并对两组病人的临床资料进行回顾性分析，以比较其优劣。

1资料与方法

1.1一般资料 选取2012年4月～2014年10月我科确诊并收治的上消化道溃疡穿孔病人63例，其中男性52例，女性11例，十二指肠溃疡穿孔(DU)52例，胃溃疡(GU)穿孔患者11例。开腹修补术治疗组的33例患者中，男性27例，女性6例；十二指肠溃疡穿孔(DU)25例，胃溃疡(GU)穿孔患者8例。腹腔镜治疗组的30例患者中，男性25例，女性5例；DU穿孔患者 27例，GU穿孔患者3例。63例患者术前检查均提示无任何手术禁忌症，可以行手术治疗。

1.2观察指标分别对两组患者的术后进食时间，住院总时长，术后消化道功能恢复情况，术后并发症(感染、梗阻、瘘等，或者出现其他脏器损伤以及功能障碍)，住院费用等方面。并对所得数据进行统计学分析。

1.3入组标准本研究入组病例均为术前诊断为穿孔，术中证实为穿孔的病例；并且符合手术修补的手术指征。无高血压，糖尿病，无手术禁忌症。

1.4手术方法

1.4.1腹腔镜组手术方法病人取仰卧头高足低位，静脉全身麻醉气管内插管，于脐上做弧形小切口，气腹针穿刺入腹腔，充入CO2以建立气腹，测压力为12～14 mmHg。采用三孔法，先于脐下缘插入10 mm戳卡，然后插入预热的腹腔镜进行探查。检查穿孔大小、周围组织炎症水肿程度、胃腔内食物含量等。然后根据穿孔的部位建立其余二鞘管。确认穿孔处后，如为胃穿孔，用腔镜剪子剪取穿孔边缘少许组织，行术中快速冰冻病理检查，确诊穿孔性质为非癌性穿孔后，于镜下用3-0号可吸收线在距穿孔缘约5～6 mm的正常组织处进针全层间断结节缝合，一般缝合1～2针，再用大网膜覆盖加固穿孔缝合处。用预热的37℃生理盐水冲洗腹腔后并吸净残液。然后检查髂窝、膈下、肠间隙、盆腔等处是否残留积液。并且于穿孔修补处和盆腔处置管引流，清点纱布、器械数量无误，放净CO2气体，取下各戳卡，缝合切口，包扎，术毕。

1.4.2开腹组手术方法病人取仰卧头高足低位，静脉全身麻醉气管内插管，取上腹正中或者正中旁切口，后续操作方法同上述腹腔镜手术操作。

1.5术后治疗术后禁食水，同时联合溃疡药物治疗，如应用抑酸药物。并且持续胃肠减压，抗炎补液，抗感染，嘱病人定期复查胃镜。

1.6统计学分析记录两组患者的手术时间，术后胃肠功能恢复时间、进食时间，术后下床活动时间、住院费用、住院总时长，术后穿孔率，以及术后并发症等指标，所得数据采用t检验作统计学分析。

2结果

2.1两组患者的术后进食时间、体表切口长度、术后胃肠功能恢复时间、术后下床活动时间、平均住院时间和住院治疗费用等指标的比较见表1。

组别n进食时间/d胃肠功能恢复时间/h下床活动时间/d平均住院时间/d住院费用/元腹腔镜组333.56±1.20136.91±3.902.85±1.038.85±0.2324032.81±789.12开腹组302.64±2.40176.5±19.683.96±0.644.39±0.7919158.42±683.45t值1.95110.8265.18629.79026.160P值>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01

腹腔镜组的切口与开腹组相比具有切口小，创伤小，美观等优点。与此同时由表1我们可以看到，腹腔镜组的胃肠功能恢复时间短于开腹组，且二者比较P<0.01，差异具有统计学意义；腹腔镜组术后下床活动时间短于开腹组，二者比较P<0.01，差异具有统计学意义。腹腔镜组入院治疗时间短于开腹组但其治疗费用高于开腹组，差异具有统计学意义(P<0.01)。术后进食时间方面两组差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组术后并发症情况腹腔镜组共出现并发症2例，其中1例为术后修补处瘘，另1例为皮下气肿；而开腹组并发症9例，其中术后修补处瘘1例，肺部感染4例，切口感染3例，腹膜炎1例。腹腔镜组的并发症总数明显少于开腹组。差异明显且具有统计学意义(P<0.01)。

3讨论

随着国家对医疗事业的日益重视，医护人员医疗水平迅速提高，医疗器械推陈出新，新技术不断应用于临床，很多疾病诊疗原则都发生了变化。对于胃十二指肠溃疡穿孔的病人，以往的外科治疗主张尽可能地行胃大部切除术，以此达到彻底治愈溃疡的目的。近年来随着胃十二指肠溃疡发病机制的阐明，很多药物不断地应用于临床，且取得了比较满意的疗效。所以腔镜下溃疡修补术联合术后口服药物治疗胃十二指肠溃疡穿孔得到广泛应用。通过研究我们认为，应用腹腔镜行上消化道溃疡穿孔修补术比传统的外科治疗更加符合目前的医疗现况，能更好地在解除患者病痛的同时，将手术带给患者的创伤和生活上的不便降低到最小。

首先手术的切口小，对机体造成的创伤和对机体内环境造成的影响比较微小，有利于病人术后的恢复。其次，腹腔镜下进行探查较常规开腹探查更加直观清晰，而且手术视野广阔操作范围可以遍及到腹腔的每个角落，更容易找到病变的部位并判断其性质和程度，必要时辅以快速冰冻切片检查。腹腔镜下探查可以与诊断、治疗完美地结合，这是传统的开腹手术所不能够达到的。如果穿孔部位位于后壁，腹腔镜寻找困难，则可以中转开腹处理。再次，由于腹腔镜手术的微创性，操作的轻柔性，使得整个腹腔在手术过程中基本保持封闭状态，腹腔内脏器接近于生理状态下，可以有效地减少术后并发症如术中由于纱布与肠管的粗糙摩擦造成的术后肠粘连、切口粘连，腹腔敞开造成的液体丢失导致的肠道功能恢复差，水电解质的紊乱等。

另外，胃十二指肠穿孔后,消化液进入腹腔，增加腹腔污染及感染的机会，利用腹腔镜冲洗腹腔会更彻底，通过调节手术床的位置，可以冲洗并吸净腹腔的每个角落，在直视下放置引流管，可以有效防止术后腹腔肠间脓肿的形成，减少肠梗阻及肠瘘的发生[6]，同时腹腔镜手术采用腹壁小切口，也避免了腹壁切口感染裂开的可能。对于一些腹部肥胖患者，临床症状不典型患者，腹腔镜手术兼具有诊断和治疗的双重作用[7]。同时也非常符合现代人对切口美观的要求。

综上所述，对于胃十二指肠溃疡穿孔的病人，腹腔镜在术中的应用便于腹腔内探查[8]，提高了诊断率和治愈率[9]。行腹腔镜下穿孔修补术，术后辅以口服药物的内科系统治疗，可以使绝大多数的患者得以治愈。由于腹腔镜下穿孔修补手术不仅疗效确切而且给病人带来的痛苦小、恢复快，并发症少，住院时间短，值得在临床中推广。

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Comparison of the short-term outcomes in management of perforated gastroduodenal ulcer by two surgical modalities

LI Baohua,ZHANG Kai,DENG Jingrui,WANG Jinguo

Department of Gastrointestinal Surgery,Huludao No.4 People′s Hospital,Huludao 125003,China

【Abstract】Objective：To compare the merits and disadvantages of treating the duodenal ulcer perforation by either laparoscopic repair or open surgical procedure.Methods:The clinical data were retrospectively analyzed in 63 patients with duodenal ulcer perforation undergone treatment in our hospital between April 2012 and October 2015.Cases were divided into two group by the treatment approaches,namely laparoscopic repair and open surgery,and the outcomes were compared.Results:Patients treated with laparoscopic repair had shorter time to recover gastrointestinal function,lower postoperative complications,earlier off-bed activities and shorter mean hospital stay than those treated with open surgical procedure(P<0.01),yet the two groups remained no difference concerning the food intake after operation(P>0.05),and laparoscopic repair had higher hospital cost than conventional open surgery(P<0.01).Conclusion:Laparoscopic repair of the duodenal ulcer perforation may have merits of minimal invasion,early recovery,fewer postoperative complications and easy performance,suggesting that it may be clinical recommendation in primary medical institutions.However,the surgical modality should be optional in compliance with the patient′s condition because of higher medical cost of laparoscopy.

【Key words】laparoscopy; duodenal ulcer perforation; open surgery

文章编号：1002-0217(2016)03-0246-03

收稿日期：2015-11-13

作者简介：李宝华(1968-)，男，主治医师，(电话)18010751095，(电子信箱)libaohua_2008@126.com；

【文献标识码】【中图号】R 656.62A

汪进国，男，副主任医师，副教授，博士，硕士生导师，(电子信箱)1342844619@qq.com,通讯作者.