超声引导下真空辅助微创旋切系统(elite)旋切活检锁骨上淋巴结1例报告

于　跃　张玉倩　许　鹿　方　敏　盛　湲*

(1.第二军医大学附属长海医院甲状腺乳腺外科，上海 200433； 2.淮北矿工总医院普通外科，安徽淮北 235000)



△共同第一作者

超声引导下真空辅助微创旋切系统(elite)旋切活检锁骨上淋巴结1例报告

于跃1△张玉倩2△许鹿1方敏1盛湲1*

(1.第二军医大学附属长海医院甲状腺乳腺外科，上海 200433； 2.淮北矿工总医院普通外科，安徽淮北 235000)

锁骨上淋巴结是恶性肿瘤淋巴转移的主要部位之一。针对锁骨上淋巴结的活检手段主要分为开放活检及微创弹射式核心针穿刺活检两种。使用超声引导下真空辅助微创旋切系统(elite)旋切活检锁骨上淋巴结的手术方式尚未见到文献报道。现报道1例，并结合国内外文献评价此手术方式的优缺点。

1临床资料

患者，女，65岁，因“左乳腺癌术后13月，发现左侧锁骨上淋巴结肿大1月”入院。患者13个月前因“体检发现左乳肿块伴腋窝淋巴结肿大2周”收入院。核心针穿刺提示：左乳浸润性导管癌，遂于全麻下行左乳癌改良根治术。术后病理提示：左乳浸润性导管癌(Ⅱ级)，左侧腋窝淋巴结(8/15)见癌转移。免疫组织化学检测结果：雌激素受体(estrogen receptor, ER) 90%，孕激素受体(progesterone receptor,PR)(-)，人表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor-2,Her-2)(+++)，Ki-67 5%。荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization,FISH)检测Her-2(-)。术后给予TEC方案(多西他赛 75 mg/m2+表柔比星 75 mg/m2+环磷酰胺 500 mg/m2)辅助化学药物治疗6个疗程，后续行左侧腋窝放射治疗及来曲唑内分泌治疗。患者于术后13个月复查时超声发现左侧锁骨上淋巴结肿大，直径约1.5 cm×0.7 cm。为进一步明确左侧锁骨上淋巴结是否为肿瘤转移。在超声引导下使用真空辅助微创旋切系统(elite)对左侧锁骨上淋巴结进行旋切活检(图1～3)。手术过程11 min，穿刺淋巴结组织5条。手术顺利，出血约3 mL。术后患者恢复顺利。穿刺病理报告：左锁骨上转移性乳腺癌。免疫组织化学检测结果：ER(-)，PR(-)，Her-2(+)。

图1　旋切术前体表定位

图2　旋切术前淋巴结超声

2讨论

对于进展期乳腺癌，原发灶与转移灶的分子病理情况往往不一致[1]。本例患者原发灶与转移灶的免疫组织化学检测情况也同样证明了这一点。所以对于存在远处转移的患者，指南[2]推荐尽量获取远处转移灶的病理组织。目前远处转移灶病理组织的获取主要是通过开放手术和微创活检两种手段获得。

图3　旋切术中超声

开放手术主要用于表浅部位复发、转移灶的切除活检。但如果病灶位置较深，则手术难度会明显增大。如本例患者术前超声提示淋巴结位于锁骨下静脉附近，开放手术需要显露并保护血管。而在超声直视下操作，因为可以更加清楚的显示血管与淋巴结的关系，所以可以很好地避免血管的损伤。另外微创旋切手术不需要切开缝合，手术时间短、恢复快、切口感染等合并症发生率也随之降低。此外，开放手术要求完整切除病变淋巴结。当淋巴结切除后，如果没有其他远处转移病灶，则很难评估进一步系统治疗效果。局部微创活检后，病变淋巴仍然存在，其最大径与系统治疗的关系可以作为评估远处转移病灶治疗效果的一个重要参考指标[3]。

近年来针对远处转移灶行微创活检手术的比例逐渐增大。微创穿刺活检主要分为真空辅助微创旋切系统和弹射式核心针两大类。真空辅助微创旋切系统主要应用于乳腺病灶的活检手术中[4-5]，但用于淋巴结的活检手术尚未见文献报道。主要原因是常规真空辅助微创旋切系统(麦默通)，国内常规穿刺针内径为8G。如此粗的穿刺针对于淋巴结进行旋切活检势必会造成较多的出血。针对本例患者，使用了真空辅助微创旋切系统(elite)。elite穿刺针内径为13G，较常规8G穿刺针明显细，所以穿刺后出血少。作者使用真空辅助微创旋切系统(elite)后感觉其穿刺针较麦默通旋切系统更为锐利，进针阻力小，操作更容易，组织创伤也更小。另外临床常用的另一种穿刺活检针为弹射式核心针。其穿刺针内径为12G和14G，与elite穿刺针内径相仿。但此种核心针在穿刺过程中因为弹射的作用，针头方向和距离不易控制，容易损伤周围组织。所以在对于像腋窝区、锁骨下、靠近胸壁等位置进行操作时，风险较大。另外，弹射式核心针受限于其当初的设计，活检时需要反复多次将穿刺针插入、移除穿刺活检组织，会较大的降低手术效率。真空辅助微创旋切系统(elite)则完全避免了上述2个问题的发生。

虽然真空辅助微创旋切系统(elite)有以上优势，但仍然存在一定的不足。①穿刺针内径较小，取出的组织量较少，常规组织量不适合做术中冰冻检查。②真空辅助微创旋切系统(elite)的穿刺针凹槽完全打开约1.5 cm，较普通淋巴结大，在切割淋巴结的同时也切割到了周围的肌肉组织。③同其他穿刺系统一样，存在肿瘤随穿刺针道转移的可能。但对于已存在远处转移的患者，这种可能所造成的后果几乎可以忽略不计。

综上所述，对于怀疑恶性肿瘤淋巴结转移的患者，使用真空辅助微创旋切系统(elite)旋切活检病变淋巴结是一种安全、高效的方法。随着使用技术的不断进步，将来甚至可以考虑将其用于早期乳腺癌患者的前哨淋巴结活检手术中。

3参考文献

[1]Houssami N, Macaskill P, Balleine R L, et al. HER2 discordance between primary breast cancer and its paired metastasis: tumor biology or test artefact? Insights through meta-analysis[J]. Breast Cancer Res Treat, 2011， 129(3): 659-674.

[2]中国女医师协会临床肿瘤学专业委员会， 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国进展期乳腺癌共识指南(CABC 2015)[J].癌症进展，2015，13(3)：223-245.

[3]Eisenhauer E A, Therasse P, Bogaerts J, et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1)[J]. Eur J Cancer, 2009， 45(2): 228-247.

[4]Gutwein L G, Ang D N, Liu H, et al. Utilization of minimally invasive breast biopsy for the evaluation of suspicious breast lesions[J]. Am J Surg, 2011, 202(2): 127-132.

[5]王知力，黄炎，万文博，等.三种真空辅助微创旋切技术治疗乳腺良性病灶的疗效及并发症比较[J].中华医学超声杂志，2012，9(2)：63-67.

编辑孙超渊

基金项目：长海医院“1255”基金(CH125540800)。This study was supported by Changhai Hospital “1255” Fund(CH12554080).

*Corresponding author， E-mail：sheng528yuan@smmu.edu.cn

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.03.018]

(收稿日期：2016-03-25)

网络出版时间：2016-06-0719∶12网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160607.1912.062.html

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