酮咯酸氨丁三醇超前镇痛对扁桃体切除术患者血流动力学的影响

李泓锡，姚　鹏*，郭艳辉



酮咯酸氨丁三醇超前镇痛对扁桃体切除术患者血流动力学的影响

李泓锡1，姚鹏1*，郭艳辉2*

1.中国医科大学附属盛京医院疼痛科，沈阳110004；2.中国医科大学附属第一医院麻醉科，沈阳 110001

[摘要]目的观察酮咯酸氨丁三醇超前镇痛对扁桃体切除术患者气管拔管期血流动力学的影响及术后的镇痛效果。方法选择择期行双侧扁桃体切除术的全麻患者60例，随机分为2组：观察组(酮咯酸氨丁三醇30 mg)，对照组(生理盐水)。手术开始前15 min，观察组静注酮咯酸氨丁三醇30 mg，对照组静注等剂量生理盐水。记录两组患者的一般资料，入室、拔管即刻、拔管后5 min、拔管后10 min患者的收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度，苏醒期躁动评分，拔管后5 min、10 min、1 h时的OAA/S评分和拔管后1、4、6、12 h的VAS评分，记录患者的手术时间、麻醉时间、拔管时间及术后不良反应。结果拔管即刻及拔管后5、10 min，观察组的SBP为(124.9±7.7)、(120.3±9.2)、(118.9±9.3) mmHg，DBP为(73.8±5.9)、(71.8±8.1)、(69.5±8.0) mmHg；对照组的SBP为(138.0±9.4)、(134.9±11.0)、(132.7±10.8) mmHg，DBP为(82.3±8.5)、(80.6±9.6)、(79.8±8.5) mmHg，观察组各时点的血压均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。拔管后1、4、6、12 h，观察组的VAS评分为1.0±0.8、1.4±0.7、2.2±1.0、2.8±0.6，对照组为2.7±1.0、3.5±1.1、4.1±1.0、3.2±1.1，观察组评分低于对照组(P<0.05)。结论酮咯酸氨丁三醇30 mg超前镇痛用于成人双侧扁桃体切除术患者气管拔管期血流动力学波动小，镇痛效果良好。

[关键词]酮咯酸氨丁三醇；全身麻醉；扁桃体切除术；超前镇痛

0引言

超前镇痛是指在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，防止中枢敏感化发生，从而减轻伤害后疼痛。酮咯酸氨丁三醇是一种非甾体类抗炎药，通过抑制前列腺素的合成，减少手术创伤引起炎性反应介质的释放，减轻神经源性水肿，进而起到超前镇痛的作用。非甾体类抗炎药的超前镇痛作用能够抑制拔管反射，使围拔管期血流动力学更加平稳，并且其较强的镇痛作用能够减轻术后疼痛。已有研究证实,酮咯酸氨丁三醇在小儿扁桃体切除术中具有良好的镇痛效果[1]，但国内尚无关于酮咯酸氨丁三醇用于成人扁桃体切除术的报道。本文旨在研究酮咯酸氨丁三醇超前镇痛对成人扁桃体切除术患者气管拔管期血流动力学的影响及术后镇痛效果，探讨其安全性和有效性。

1资料与方法

1.1一般资料选择18～60岁、体重指数18～28 kg/m2、ASAⅠ～Ⅱ级、择期行双侧扁桃体切除术的全麻患者60例。排除标准：术前有心、肺、肝、肾功能检查及生化检查明显异常，心肌梗死病史、慢性疼痛或长期使用镇痛及镇静药物史、精神疾病史、阿片类药物滥用史、相关药物过敏史、消化道溃疡或消化道出血病史、凝血功能差等患者禁用此药。60例患者随机分为2组:观察组(酮咯酸氨丁三醇30 mg)30例，男12例，女18例，平均年龄(36.1±11.4)岁，体重(64.5±9.3) kg；对照组(等剂量生理盐水)30例，男14例，女16例，平均年龄(35.2±10.3)岁，体重(66.7±11.4) kg。

1.2研究方法患者术前常规禁食水，入室后开放一侧下肢静脉，监测血压、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳(PetCO2)。

所有患者术前用药为0.5 mg长托宁静注。麻醉诱导方法：咪达唑仑0.03 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。观察组手术开始前15 min静注酮咯酸氨丁三醇30 mg，对照组手术开始前15 min静注等剂量生理盐水。麻醉维持方法：采用全凭静脉麻醉方法，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)持续泵注。术中不再追加肌松药。所有患者在手术结束停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼，并静注5 mg盐酸托烷司琼注射液防止恶心呕吐。

拔管指征：自主呼吸恢复良好，潮气量>6 mL/kg，咳嗽、吞咽反射恢复，按指令动作能举臂，呼吸空气血氧饱和度维持在95%以上达5 min。

1.3观察指标①记录麻醉时间、手术时间、手术结束至拔管时间。②记录入室、拔管即刻、拔管后5 min、拔管后10 min的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、HR、SpO2。③躁动评分：无任何动作为0分；无意识的肢体屈曲抬头等动作，持续<5 min为1分；不自主全身性动作，持续5～10 min为2分；严重全身性动作，需药物控制为3分。④视觉模拟评分法(VAS)：记录拔管后1、4、6、12 h的疼痛评分。采用VAS评分：0分为完全无痛，<3分为良好，3～5分为基本满意，>5分为差，10分为不能忍受之剧痛。⑤警觉与镇静(OAA/S)评分。记录拔管后5 min、10 min、1 h的OAA/S评分(The Observers，Assessment of Alertness/Sedation Scale)：用正常语调呼唤姓名，反应灵敏为5分，用正常语调呼唤姓名，反应迟钝为4分，大声呼唤、反复呼唤姓名才有反应为3分，对轻微的推动和振动有反应为2分，仅对疼痛刺激有反应(如指压眶上神经)为1分，对疼痛刺激无反应为0分。⑥记录患者术后不良反应，如恶心、呕吐、寒战、嗜睡、呼吸抑制、舌后坠、躁动等。

2结果

2.1两组患者一般资料比较两组患者性别、年龄、体重比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　两组患者一般情况(例)

2.2两组患者麻醉时间、手术时间及拔管时间比较两组患者麻醉时间、手术时间、拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　两组患者麻醉、手术、拔管时间比较(min)

2.3两组患者不同时间点SBP、DBP、HR、SpO2比较观察组拔管即刻及拔管5、10 min时的SBP、DBP、HR均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组各时点SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者组内比较：与入室时相比，观察组各时刻血压、HR波动与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。拔管0、5、10 min时，对照组血压、HR与入室时比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者吸氧后SpO2与入室时比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　两组患者各时点SBP、DBP、HR和SpO2比较

注：*与B组比较，P<0.05；△与入室时比较，P<0.05

2.4两组患者不同时间点VAS评分比较与对照组相比，观察组拔管后1、4、6 h的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，拔管后12 h两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4　两组患者不同时间点VAS评分比较

注：*与B组相比，P<0.05

2.5两组患者不同时间点OAA/S评分比较两组患者不同时间点OAA/S评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5　两组患者不同时间点OAA/S评分比较

2.6两组患者不良反应比较两组患者术后均无恶心、呕吐、寒战、嗜睡、呼吸抑制、舌后坠、躁动等不良反应发生。

3讨论

围拔管期随着患者逐渐苏醒，由于麻醉减浅、疼痛、吸痰、气管导管刺激等多方面原因，患者存在烦躁不安的心理和躁动等不良反应，甚至部分患者会因反应过度而引起严重并发症，出现心衰、肺水肿等意外。镇痛不全是其主要原因之一[2-3]。瑞芬太尼痛觉过敏作用是指术中大量使用此类超短效阿片受体激动剂，停止后出现的痛觉敏感症状[4]。手术后疼痛以及瑞芬太尼的痛敏作用，容易引发上述不良反应。本文研究结果显示，酮咯酸氨丁三醇能够提供适当镇痛，减少围拔管期血流动力学波动。

双侧扁桃体切除术是耳鼻喉外科常见手术之一，围拔管期要求清醒完全，吞咽反射恢复后拔除气管导管，防止分泌物或者渗出物进入气管导致呼吸道梗阻。扁桃体切除术后疼痛较重，因咽部充血及分泌物刺激等导致吞咽反射活跃而加重疼痛。张锫锫等[5]认为，扁桃体术后疼痛是医护工作者共同面临的主要问题之一，扁桃体切除术后40%的患者疼痛剧烈，疼痛高峰时间为术后3～6 h[6-7]。酮咯酸氨丁三醇起效快、镇痛作用强，其镇痛效果约为吗啡的1/5～2/5，静注后30 min内发挥镇痛作用，镇痛持续时间长达12 h，可选择性的聚集在疼痛局部，疼痛局部血药浓度高，有效缓解术后疼痛。超前给药后减少围拔管期血流动力学波动考虑与解除患者焦虑、恐惧的心理，以及减轻应激反应有关。

组织损伤所致疼痛可粗略分为两个阶段，第一阶段是组织遭受损伤之时，感受器遭受到强烈机械刺激，但持续时间较短，第二阶段是组织炎症反应阶段，大量化学物质在损伤局部积聚，对伤害感受器产生化学刺激，持续时间较长，是导致手术后神经系统致敏的主要原因，可引起术后疼痛的扩散和疼痛时间的延长。目前术后镇痛提倡在有害刺激作用于机体之前采取一定的措施，防止中枢或周围神经敏感化，以抑制神经可塑性变化，从而达到创伤后镇痛和减少镇痛药用量的目的[8]，以求取得完全的、长时间的、多模式的覆盖术前、术中、术后的镇痛手段。超前镇痛能够有效地控制患者的应激反应，表现为降低肾上腺素、去甲肾上腺素、儿茶酚胺在外周静脉血中的水平，减少白细胞介素的生成[9]，从而减轻术后疼痛，利于术后恢复，缩短住院时间。阿片类药物由于成瘾性、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应，限制了临床应用，非甾体抗炎药能够减少阿片类药物的用量，起到替代和辅助阿片类药物镇痛的作用，并且不良反应少，近年来在疼痛治疗中的作用逐渐受到重视[10-11]。本研究采用超前镇痛给药模式，获得良好的术后镇痛效应及稳定血流动力学变化的作用。

非甾体类抗炎镇痛药通过抑制中枢和外周环氧化酶(COX)，减少前列腺素等的合成，减轻手术创伤的炎症反应和组织水肿，抑制神经敏感化，从而达到镇痛效果。酮咯酸氨丁三醇属于异丁芬酸类非甾体抗炎药，为非选择性COX-1受体抑制剂，对COX-1的抑制效果为COX-2的6倍，是第一种可供注射的非甾体抗炎药，也是目前同类非甾体抗炎药中镇痛效果最好的药物之一[12]。其具有止痛、抗炎和退热作用，具有较强的镇痛活性，能够减轻术后中重度疼痛，作用时间长且无呼吸抑制，无成瘾性、依赖性，无中枢神经系统损害作用，恶心呕吐等不良反应也较轻[13]。非甾体类抗炎药有增加术后出血的风险，已有关于其用于扁桃体切除术后发生应激性胃溃疡出血的报道[14]，本研究纳入患者未出现上述不良反应，表明应用本品时严格掌握适应证是安全的。本研究结果显示，与对照组相比，30 mg酮咯酸氨丁三醇术前给药，能够明显抑制气管拔管期血流动力学的波动，麻醉苏醒期平稳，且不延长拔管时间，无躁动等不良反应发生，并且能够有效抑制术后疼痛反应，增加患者的舒适度。

综上所述，酮咯酸氨丁三醇超前镇痛用于成人双侧扁桃体切除术患者，围拔管期血流动力学平稳，术后镇痛效果良好，值得临床应用。

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Effects of preemptive analgesia with ketorolac tromethamine on hemodynamics in patients undergoing tonsillectomy

LI Hong-xi1,YAO Peng1*,GUO Yan-hui2*

(1.Pain Management,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China;2.Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the preemptive analgesia effect of ketorolac tromethamine on tonsillectomy patients,and observe the hemodynamic changes during tracheal extubation and postoperative analgesia efficacy.MethodsSixty adult patients scheduled for tonsillectomy under general anesthesia were enrolled and randomly divided into observation group and control group:observation group were intravenously injected ketorolac tromethamine (30 mg) and control group were intravenously injected isodose physiological saline at 15 min before operation.The general information,SBP,DBP,HR,SpO2 and awaken agitation score were recorded.The OAA/S score at 5,10 and 60 min after tracheal extubation and VAS score at 1,4,6 and 12 h after tracheal extubation of the two groups were compared.The time of operation,anesthesia and extubation and adverse reactions were recorded.ResultsThe SBP in observation group at 0,5 and 10 min after tracheal extubation were (124.9±7.7),(120.3±9.2) and (118.9±9.3) mmHg,and the DBP were (73.8±5.9),(71.8±8.1) and (69.5±8.0) mmHg; the SBP in control group at 0,5 and 10 min after tracheal extubation were (138.0±9.4),(134.9±11.0) and (132.7±10.8) mmHg,and the DBP were (82.3±8.5),(80.6±9.6) and (79.8±8.5) mmHg. There were significant differences in SBP and DBP between the two groups at different time points (P<0.05). The VAS at 1,4,6 and 12 h after tracheal extubation in observation group (1.0±0.8,1.4±0.7,2.2±1.0 and 2.8±0.6) were lower than those of control group (2.7±1.0,3.5±1.1,4.1±1.0 and 3.2±1.1),there being significant differences between the two groups (P<0.05).ConclusionKetorolac tromethamine(30 mg) treatment for patients undergoing tonsillectomy as preemptive analgesia has stable hemodynamic change with good efficacy.

Key words：Ketorolac tromethamine;General anesthesia;Tonsillectomy;Preemptive analgesia

收稿日期：2015-12-31

基金项目：辽宁省科学技术项目(2012408002)

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201606012