原发性肾上腺淋巴瘤诊疗分析

杜　芳　朱志刚　赵紫媛　易　芳　刘　霞　伍　勇　钟伟杰　江　懿

1　广州医科大学附属广州市第一人民医院(广州 510180)2　南昌大学第一附属医院( 南昌330006)



·临床诊疗·

原发性肾上腺淋巴瘤诊疗分析

杜芳1朱志刚1赵紫媛1易芳1刘霞1伍勇1钟伟杰1江懿2

1广州医科大学附属广州市第一人民医院(广州 510180)2南昌大学第一附属医院( 南昌330006)

【摘要】目的探讨原发性肾上腺淋巴瘤的临床表现及诊疗方法。方法总结我院收治的1例原发性肾上腺淋巴瘤患者的临床表现及诊疗方法，并回顾性分析国内外文献资料。结果患者在全身麻醉下行右侧肾上腺肿瘤根治术+右叶肝部分切除术+膈肌修补术，取病理活检结果为(右肾上腺区、肝)弥漫性大B细胞淋巴瘤，术后使用R-CHOP方案规律化疗8次，随访1年患者已完全缓解，未见复发征象。结论原发性肾上腺淋巴瘤是临床少见的恶性程度高的肿瘤，主要以弥漫大B细胞淋巴瘤多见，早期无明显特异性，且缺乏典型临床表现，临床上易误诊，一旦确诊，应及早手术并化疗以减缓疾病进展及减轻患者痛苦。

【关键词】肾上腺淋巴瘤弥漫大B细胞

淋巴瘤是一种原发于淋巴结和淋巴组织的恶性增生性疾病，发生于肾上腺十分罕见，仅约3.5%～4.0%，可单侧或双侧同时受累，双侧较为多见，以非霍奇金淋巴瘤为主，弥漫大B细胞淋巴瘤是其最常见的类型[1]。目前国外报道100余例，国内约几十例报道。现将本院收治的1例原发性肾上腺淋巴瘤合并肝转移患者的诊疗经过报告如下。

1病例报告

患者男性，年龄61岁，因“右上腹渐进性酸痛5年”入院。患者自起病以来无发热、盗汗，无全身皮肤瘙痒，无全身乏力，大小便正常，体重无明显减轻。既往身体一般，高血压病史2年，最高180/80 mmHg，规律服用螺内酯1粒/天，血压控制在正常范围，无其他特殊疾病史。入院查体：神清，精神尚可，全身皮肤无黄染，无色素沉着，全身浅表未扪及淋巴结肿大，双肺呼吸音清，心尖搏动位置正常，范围正常，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，右侧腹部可触及10 cm×6 cm大小肿块，触痛(+)，右上腹压痛(+)，质地韧，可活动，四肢肌力IV级，肌张力正常。辅助检查：双侧肾上腺CT平扫及增强检查：右肾上腺见长椭圆形稍低密度影，大小约5.3 cm×9.8 cm，累及肝实质，并邻近腹膜后多发淋巴结转移，左侧肾上腺未见明显异常。全身骨扫描、头颅CT、胸片及心电图未见异常。实验室检查：血常规、肝肾功能正常，血电解质正常，血乳酸脱氢酶,24h 尿儿茶酚胺、24h尿游离皮质醇正常。综上临床资料诊断右肾上腺占位合并肝转移，性质待定。

由于肿瘤侵犯右侧肝实质，考虑为局限晚期，完善术前各项准备后，患者在全身麻醉下行右侧肾上腺肿瘤根治术+右叶肝部分切除术+膈肌修补术，术中所见肿瘤位于右侧肾脏上极，约8 cm×10 cm大小，肿瘤与周围组织粘连紧密，上极与肝右叶及膈肌粘连，下极与右肾上腺粘连，肿瘤左侧将腔静脉及肾上腺中央静脉紧密包裹；肝右叶见两个肿块，大小约2 cm×2.5 cm，质硬，无包膜。手术顺利，保留右侧肾并完整切除肿瘤组织及部分右叶肝组织。术中失血约200 ml，未输血。术后病理检查镜下所见(图1)瘤细胞弥漫片状分布，细胞体积中等偏大，核圆形或不规则形，染色质粗，核分裂可见。免疫组化：CD20(+)(见图1D)，CD34(+)，CD79a(+),Vim(+)，bcl-2(+)，bcl-6(+)，Ki-67(70%+)，mum-1(+)，CD56(部分+),AlK(-)，Ck(-)，CD3(-)，CD10(-)，EMA(-)，HMB45(-)，Melan-A(-),原位杂交：EBER(-)。病理及免疫组化诊断：(右肾上腺区、肝)弥漫性大B细胞淋巴瘤，并见侵犯神经。患者术后1月入肿瘤科行骨髓穿刺术检查，结果示：肿瘤细胞未侵犯骨髓。根据目前的Ann Arbor提出的NHL临床分期方案属于IV a期，根据国际预后指数IPI评分2分，结合东部肿瘤协作组ECOG评分1级及患者身体质量进行评估，给出R-CHOP化疗方案，规律化疗8个疗程，每次间隔21天(具体方案详见表1)。化疗期间根据化疗毒副反应评估标准(WHO，1979年)评估毒副反应分级，全程化疗周期患者均未出现明显不适,每个周期化疗后检测血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶等，行全身CT检查结果与最近一次对比，根据国际工作组织淋巴瘤疗效评估标准(IWC)客观评价疗效，均达到完全缓解。第一年每3个月复查一次，已随访1年，患者生存状况良好。

图1　A、大体标本，大小约8 cm×10 cm；B.C 分别为×200倍,×400倍镜下所见；D、免疫组化 CD20+

表1　化疗方案

注：R:美罗华(利妥昔单抗),C：环磷酰胺,H：吡柔比星,O：长春新碱,P：泼尼松,CR：完全缓解;第2、3化疗周期WBC低于正常给予升白细胞治疗,第3化疗周期出现肺部感染,给予抗炎辅助治疗;全程化疗周期患者均未出现明显不适,达到完全缓解。

2讨论

原发性肾上腺淋巴瘤临床上极为罕见，约占非霍奇金淋巴瘤的1%，Hayes等[2]于1961 年首次报道原发性肾上腺淋巴瘤至今，国外仅有100余例报道，其主要以弥漫大B细胞淋巴瘤多见。临床多见于老年人，单、双侧均可受累，双侧较为多见。

原发性肾上腺淋巴瘤临床症状缺乏特异性[3]，早期一般表现为乏力、低热、体重下降，患者常因体检发现，但随着肿瘤体积的增大，可在腹部触及包块，症状也逐渐明显，当压迫组织器官、神经时表现为腹部或腰背部疼痛，当肿块出现坏死、分泌毒性物质时，可出现全身症状，表现为发热、贫血等非特异性症状，由于原发性肾上腺淋巴瘤无内分泌功能，高血压等肾上腺常见疾病的特征性症状发生率较低。

肾上腺疾病常由影像检查首次检出[4]，由于原发性肾上腺淋巴瘤少见，影像资料不足，易导致误诊，因此，影像检查对肾上腺淋巴瘤的诊断尤为重要。CT平扫[5]多表现为一侧或双侧椭圆形或类圆形肿大的肾上腺，边界清，呈均匀低密度影，肿瘤内可见坏死、出血或钙化。肿瘤易侵犯肾脏、肝脏等邻近器官，可伴有腹膜后淋巴结增大。肾上腺淋巴瘤无论原发、继发，不论大小，CT平扫肿瘤多均匀密实，坏死、囊变及钙化少见，动态增强呈进行性延迟强化，即动脉期轻度强化，门脉期呈轻中度强化。原发性肾上腺淋巴瘤胞核大，胞质少，核质比例失调，MRI检查T1WI表现为均匀稍低信号，T2WI上为等或稍高信号。由于细胞内水分子扩散受限明显，DWI表现为显著高信号，王东等[6]认为MRI对判断毗邻结构尤 其是大血管的侵犯优于CT，也有利于肝脏转移灶的检出。影像检查对肾上腺淋巴瘤具有一定特征，但仍不能定性诊断，当临床高度怀疑肾上腺淋巴瘤时，可考虑在B超或CT引导下行经皮穿刺穿刺肾上腺活检术，以尽快明确定性诊断。目前病理检查及免疫组化是诊断肾上腺淋巴瘤的主要依据，光镜镜下可见瘤细胞体积较大，形态多样，胞质嗜碱性，核大，多数核为圆形，不规则，亦可见分叶状核。免疫组化结果，B细胞淋巴瘤CD20、CD34、CD79a、Vim、bcl-2、Ki-67常显阳性，T细胞淋巴瘤CD3、CD4、CD45、TIA-1常显阳性，S-100、CK均显阴性。

原发性肾上腺淋巴瘤的治疗无指南可循，目前临床上多采用化疗、手术联合化疗，淋巴瘤是淋巴系统疾病，容易复发，手术不能切除完整，难于达到根治效果，术后联合化疗是临床常用治疗标准。而原发性肾上腺淋巴瘤常见类型弥漫大B细胞淋巴瘤具有侵袭性，易于全身播散，及早化疗很关键。临床常采用R-CHOP(利妥昔单抗+环磷酰胺+吡柔比星+长春新碱+泼尼松)化疗方案，或R-COPP(利妥昔单抗+环磷酰胺+长春新碱+泼尼松+甲基苄肼)方案治疗[7]；其5 年生存率为32%～88%[8]。美罗华作为一种应用于临床的单克隆抗体[8,9]，在CD20NHL的治疗取得了成功，2004年，SWOG报告使用CHOP方案联合美罗华治疗弥漫大B细胞淋巴瘤2年无瘤生存率达94%。凡CD20阳性的B细胞淋巴瘤均可使用利妥昔单抗联合治疗，可明显提高CR率和延长无病生存时间，本组患者CD20阳性，使用利妥昔单抗联合化疗达到了完全缓解的效果。

综上，原发性肾上腺淋巴瘤在临床上非常罕见，且多以弥漫大B细胞来源的非霍奇金淋巴瘤为主，恶性程度高。然而，患者常因腹痛、腹部包块就诊，临床表现不具有特异性，影像检查又常常只能定位诊断，易延误病情或误诊，因此，当临床医生遇到老年人肾上腺无功能较大实性占位的患者时，应高度警惕肾上腺淋巴瘤可能，及早进行穿刺活检术或手术切除。一旦病理确诊后要及时辅助化学治疗，以减轻患者痛苦及延缓病情进展。

参考文献：

[1] BU N, WU H, YAO J, et al. A clinical analysis of 21 cases of adrenal non-Hodgkin’s lymphoma[J]. Chinese Journal of Internal medicine, 2015,54(1):22-26.

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[3] Mutsumi Wakabayashi, Yasunobu Sekiguchi, Asami Shimada, et al. Diffuse large B-cell lymphoma solely involving bilateral adrenal glands and stomach: report of an extremely rare case with review of the literature[J]. Int J Clin Exp Pathol, 2014,7(11):8190-8197.

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[7] 卫兵,刘宽荣.非霍奇金淋巴瘤应用CHOP化疗方案的远期疗效观察[J]. 基层医学论坛， 2012，16(17):2181-2183.

[8] 卢淼龙,陈湘,戴鹏洋,等.原发性肾上腺淋巴瘤1例报告附文献综述[J]. 中国内镜杂志， 2015，21(3):334-336.

[9] 董潇,姜元军,刘贤奎,等.原发性肾上腺淋巴瘤诊治体会：1例报告[J]. 中国医科大学学报， 2011，40(9):846- 847.

通信作者：朱志刚，E-mail:zhuzgncu@163.com

DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.03.027

(收稿日期：2016- 02- 26)