静脉复合局部浸润麻醉在乳腺多发性肿物微创旋切术中的应用

朱彩荣　马宏民　龙天柱　胡玲玉

广州市妇女儿童医疗中心乳腺外科(广州 510623)



静脉复合局部浸润麻醉在乳腺多发性肿物微创旋切术中的应用

朱彩荣马宏民龙天柱胡玲玉

广州市妇女儿童医疗中心乳腺外科(广州 510623)

【摘要】目的分析总结异丙酚静脉麻醉复合利多卡因乳腺后间隙局部浸润麻醉在乳腺多发性肿块真空辅助微创旋切术的临床应用体会。方法通过对我院2012年3月—2015年3月380例乳腺多发性肿物在异丙酚静脉麻醉复合利多卡因乳腺后间隙局部浸润麻醉下行真空辅助微创旋切术的病例，进行回顾性综合分析。结果手术前、中和手术后血氧饱和度无明显变化；手术中平均动脉压、心率与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；麻醉效果好，术后并发症少。结论乳腺多发性肿物真空辅助微创旋切术采用异丙酚静脉麻醉复合利多卡因乳腺后间隙局部浸润麻醉，安全可行，患者依从性好、满意度和耐受度较高，临床效果满意。

【关键词】静脉麻醉局部浸润麻醉乳腺肿块真空辅助微创旋切系统

近年来应用超声引导下Mammotome或EnCor真空辅助微创旋切技术行乳腺肿物切除活检已越来越普遍，其在多发性乳腺肿物的诊治中显示出了明显优越性。我院2012年3月—2015年3月住院治疗的410 例乳腺多发性肿瘤患者，其中380例应用异丙酚静脉麻醉复合利多卡因乳腺后间隙局部浸润麻醉，在超声引导下真空辅助微创旋切系统行乳腺多发性肿瘤微创旋切术，取得了满意的效果。

1资料与方法

1.1一般资料选自2012年3月—2015年3月本院住院治疗的乳腺多发性肿块患者410例，平均年龄为31岁(14～71岁)。手术前B超检查报告单侧乳腺肿块为2个或以上，最多单侧有9个，平均为3.5个；肿块最大直径32 mm，最小直径3 mm。所有病例均自愿要求行乳腺微创旋切活检术，术前告知手术的两种麻醉方法， 380例患者采用异丙酚静脉麻醉复合利多卡因乳腺后间隙局部浸润麻醉为试验组，130例患者采用乳腺后间隙浸润麻醉为对照组，试验组和对照组患者的年龄、肿块大 小和个数等临床特征比较，无统计学差别，具有可比性。

1.2方法

1.2.1术前准备常规行血常规、凝血系列和心电图等术前检查，排除麻醉及手术禁忌证。术前常规禁食禁水4小时以上，入手术室前准备好静脉输液通路。

1.2.2麻醉前准备静脉麻醉药使用异丙酚针剂，局部浸润麻醉药物临用前配制: 按2%盐酸利多卡因注射液10～15 mL +生理盐水注射液10～20 mL + 盐酸肾上腺素注射液(1 mL∶1 mg)1滴比例配置。患者取仰卧位，术前B超肿块表面皮肤标记定位，常规碘伏消毒、铺巾，麻醉前再次用包裹无菌套的B超探头确认病灶位置，并选择进针点。按照手术要求准备好药品、多功能监护仪和必须的抢救器械物品设备如吸氧设备、气管插管包、人工呼吸球囊等。

1.2.3麻醉方法试验组先使用异丙酚2 mg/kg进行静脉推注麻醉起效后，再用5～10 mL注射器接长针头或者9号注射器针头在穿刺点部位打一小皮丘，在超声引导下进入乳腺后间隙同时感觉推药阻力瞬间减轻，沿微创旋切刀手术方向刺入乳腺后间隙进行局部浸润麻醉，可边注药边进针，超过肿瘤边缘再适量推出麻药开始手术；对照组同上方法直接乳腺后间隙局部浸润麻醉，按摩数分钟使乳腺后间隙麻药充分浸润手术范围即可以开始手术；进行详细记录术前、术中和术后MAP、HR、SpO2变化及麻醉效果和术中并发症情况。

1.2.4麻醉效果评定标准麻醉完全：手术过程无疼痛，手术顺利，患者无疼痛感，无痛苦表情。麻醉良好：术中有轻微疼痛，可忍受，患者有轻微不适感，但手术可顺利进行。麻醉有效：患者感觉疼痛，有痛苦表情，但可忍受手术进行或者术中追加麻药。麻醉失败：患者感觉剧烈疼痛，无法忍受，追加麻药仍疼痛，手术不能顺利进行。

1.2.5满意度和耐受度评价标准使用满意度问卷调查表对患者治疗后的满意度进行调查，内容包括：对手术效果是否感到满意，术后是否无明显不良反应，是否愿意向亲友推荐该种治疗方法，答案分为满意、比较满意、不满意，总满意度=满意+比较满意。耐受度调查问卷应用3分利克特量表进行评价，内容包括：操作时是否感觉不适，是否有呼吸困难、心悸、疼痛；具体评分为：没有1，轻度2，严重3，小于等于2分为耐受。

2结果

2.1麻醉和手术效果所有患者无麻醉无效者均顺利完成手术，有效率为 100%。手术中患者依从性好。试验组利多卡因用量平均为(200±10)mg，对照组为(350±20)mg，两组间比较其差异具有统计学意义(P<0.05)，对照组用量明显多于试验组。

2.2术中生命体征变化情况试验组手术前、手术中和手术后SpO2无明显变化；手术中MAP、HR与术前比较，MAP、HR有下降减慢，但仍然在正常水平范围，其差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表 1。

2.3手术的不良反应发生情况术中心血管抑制包括血压下降、心率减慢、SpO2下降和心率失常等10例，呼吸抑制6例，术后呕吐7例，术中恐惧焦虑应激反应发生率为5例，总的不良反应发生率7.4%(28/380)；对照组不良反应主要是术中疼痛感和恐惧焦虑等110例，发生率为84.6%(110/130)。试验组术后患者不能回忆起术中操作具体情况，无不适感，恐惧焦虑发生率低，对手术满意357例，满意度为94% (357/380)，368例手术耐受，耐受度为97%(368/380)；对照组满意度为75% (97/130)，耐受度为77%(100/130)；试验组不良反应发生率低、满意度和耐受度高，差异有统计学意义(P<0.0001)。见表2。

表1　手术前中后MAP、

注：*手术中与术前比较P< 0.05

表2　手术中两组不良反应

3讨论

乳腺微创旋切活检术具有创伤小、恢复快、切口美观等优点，是年轻女性，特别是多发性乳腺肿块患者首选的治疗方法，对乳腺肿块可进行微创完整切除并可获得明确的病理学诊断，已广泛应用于临床[1-2]。手术多采用局部浸润麻醉，由于年轻女性乳房腺体组织较致密，传统方法局部浸润麻醉，有推注麻药费力并且药物弥散范围小，导致药量不足麻醉效果不佳，手术时因疼痛剧烈而影响或中断手术操作，易过量给药等不足，我们依据乳房的神经解剖分布特点[3]，使用乳腺后间隙局部浸润麻醉，应用在乳腺多发性肿物Mammotome真空辅助微创旋切术中，与传统局麻相比麻醉效果可靠，镇痛时间更长，有注射麻药量小、推注麻醉药省力、产生麻醉效果快的优点[4]。

但是由于乳腺多发性肿物常常分散在乳腺多个象限，因此乳腺后间隙麻醉常常需要采用多处进针注射麻醉药，而多处进针会给患者带来更多的痛苦，同时切除多发性肿物手术时间较长，也往往会使患者的紧张疼痛感受及焦虑情绪增加，同时患者手术时清醒状态也容易对手术产生恐惧感，易导致患者紧张、焦虑、应激反应增高，可引起一系列的心理生理变化，可使心率、血压和心肌收缩力改变和心律失常等。为消除患者的紧张焦虑恐惧情绪及减少应激反应带来不良影响，我们实施了异丙酚静脉麻醉复合利多卡因乳腺后间隙局部浸润麻醉下进行真空辅助乳腺肿物微创旋切术，研究发现在药物使用2～3 min后部分患者，特别是既往有高血压病史患者BP、HR下降比较明显，但是仍在正常范围，一般情况下可不予处理，手术中患者MAP、HR比术前低、慢但仍属于正常范围内，其差异有统计学意义(P<0.05)。结果表明使用异丙酚静脉麻醉复合利多卡因乳腺后间隙局部浸润麻醉，不但可使患者迅速无痛又可使患者无恐惧感，在患者不知晓的情况下完成局部浸润麻醉和乳腺多发性肿物切除，明显降低患者的应激反应，依从性好。异丙酚静脉麻醉效果确定，起效快、作用迅速、麻醉苏醒时间短、药物不会产生明显体内蓄积现象，术后恶心呕吐发生率低等优点[5]，一方面可使患者镇静镇痛，消除患者对手术恐惧和疼痛刺激，另一方面可以抑制交感神经系统兴奋，使机体紧张水平有所下降，可降低外周血管阻力，可消除或缓解焦虑水平，可明显降低了应激反应。文献报道[6-8]异丙酚引起血压下降的机制是多方面的，包括其抑制肾素血管紧张素系统，阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素，抑制血管运动中枢，抑制心肌收缩力，降低心排血量及对外周血管的直接扩张作用等，其中血管的扩张作用可能占主要地位；可有效降低由于应激反应引发的心肌缺血等严重并发症的发生。

对疼痛较敏感、容易焦虑恐惧、中度及以上精神紧张，应激反应明显，血压偏高心率偏快，手术相对复杂的患者，异丙酚静脉麻醉复合利多卡因乳腺后间隙局部浸润麻醉有明显优势，与单纯采用异丙酚静脉麻醉和利多卡因乳腺后间隙局部浸润麻醉相比，该麻醉方法既可减少单纯使用异丙酚静脉麻醉的药量，又可减少利多卡因乳腺后间隙局部浸润麻醉的用量，取长补短，减少了麻醉和手术不良反应的发生，提高了麻醉和手术的安全性。术后患者不能回忆起术中操作具体情况，无不适感，对手术的满意度和耐受度高。

综上所述，乳腺多发性肿物行真空辅助微创旋切术采用异丙酚静脉麻醉复合利多卡因乳腺后间隙局部浸润麻醉，安全可行，术后并发症少，患者依从性好、满意度和耐受度较高，临床效果满意。

参考文献：

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[2] 汤琦，王茂华， 黄云超． EnCor真空辅助微创旋切系统在乳腺多发良性肿物切除术中的应用[J]. 中华乳腺病杂志(电子版)，2013，7(4): 294- 296．

[3] 谷方, 赵琛, 龚少兰. 成年女性乳头和乳晕神经分布的应用解剖[J]. 青岛大学医学院学报, 2001,37(4):321- 322.

[4] 朱彩荣，马宏民，蔡媛璇，等. 乳腺后间隙局部浸润麻醉在乳腺多发性肿物Mammotome系统旋切术中的临床研究[J]. 医学理论与实践，2012，25(5)：513- 516.

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[6] 刘雪茹，唐显玲. 异丙酚降压作用机制的研究进展[J]. 医学综述, 2010, 16(21): 3320-3323.

[7] 扈书军. 异丙酚联合异氟醚对下腹部手术围术期麻醉应激反应的影响分析[J]. 中国医学创新, 2014,11(20): 146-148.

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Application of Propofol intravenous anesthesia combining with local infiltration anesthesia in minimally invasive surgery for multiple breast lumps excision

ZhuCairong，MaHongmin，LongTianzhu，etal.

DepartmentofBreastSurgery,GuangzhouWomenandChildren’sHospitalMedicalCenter,Guangzhou510623,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the applicative value of Propofol intravenous anesthesia combining with local infiltration anesthesia in vacuum assisted biopsy minimal invasive system for multiple breast lumps excision.MethodsEncor minimally invasive surgery was performed under Propofol intravenous anesthesia together with local infiltration anesthesia in 380 cases with multiple breast lumps admitted to our department from March 2012 to March 2015. Anesthesia effect, SpO2, MAP and HR were analyzed retrospectively.ResultsAll 380 patients achieved good anesthetic effect for completing multiple breast lumps excision. The postoperative complications were less. There was no obvious change of oxyhemoglobin saturation (SpO2) before, during and after the surgery period (P>0.05). The mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) had statistical significance compared the surgery period with the pre-operative time (P<0.05).ConclusionVacuum assisted biopsy minimal invasive system under Propofol intravenous anesthesia combining with local infiltration anesthesia is a safety and feasible method for multiple breast lumps excision. It has more advantages including perfect anesthetic effect, good patient compliance, higher satisfaction and higher tolerance level.

【Key words】Intravenous anesthesia; Local infiltration anesthesia; Breast lump; Vacuum assisted biopsy minimal invasive system

DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.03.013

(收稿日期：2016- 02-28)