2014年院内感染病原菌分布及耐药现况

黄亚辉　周璐　王建辉　李芳　田文娴　王静

(郑州大学第一附属医院 呼吸与危重症医学科　河南 郑州　450052)



·论著·

2014年院内感染病原菌分布及耐药现况

黄亚辉周璐王建辉李芳田文娴王静

(郑州大学第一附属医院 呼吸与危重症医学科河南 郑州450052)

【摘要】目的调查郑州大学第一附属医院2014年院内感染常见病原菌分布及耐药现况，为院内感染的防治提供依据。方法回顾性调查分析郑州大学第一附属医院2014年1月至2015年1月所分离的病原菌，并对其进行耐药性分析。结果检出院内感染病原菌1 246株，其中革兰阴性菌878株(70.47%)，主要包括鲍曼不动杆菌(236株，26.88%)，大肠埃希菌(227株，18.22%)，肺炎克雷伯杆菌(159株，18.11%)，铜绿假单胞菌(119株，13.55%)；革兰阳性菌251株(20.14%)，主要包括金黄色葡萄球菌(135株，53.78%)，屎肠球菌(50株，19.92%)及粪肠球菌(17株，6.77%)；真菌117株(9.39%)，主要包括白色念珠菌(55株，47.01%)，热带念珠菌(24株，20.51%)，光滑念珠菌(11株，9.40%)，克柔念珠菌(7株，5.98%)。感染主要分布在下呼吸道，共计641例，占51.44%，其次为血流感染(199例，15.97%)，手术切口感染(121例，9.71%)，泌尿系感染(113例，9.07%)，腹腔感染(99例，7.95%)。下呼吸道感染以鲍曼不动杆菌为主，占31.36%，其次为肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌。院内感染病原菌对常用抗生素严重耐药，真菌亦出现耐药现象。结论院内感染以下呼吸道、革兰阴性菌感染为主，对常用抗生素严重耐药，临床上需严格掌握抗生素的使用指征，结合药敏试验合理应用抗菌药物，应警惕真菌耐药性。

【关键词】院内感染；病原菌；耐药性

由于侵入性诊疗操作、肿瘤化疗、糖皮质激素、免疫抑制剂应用及抗生素滥用等原因，院内感染现况不容乐观，其发生率不仅居高不下，耐药现象亦极其严重。院内感染不仅加重了患者病情，且增加了平均住院日及经济负担。调查结果显示，下呼吸道院内感染平均延长住院时间7.85～43.17 d，泌尿道感染延长1.50～34.87 d，胃肠道感染延长5.39～13.50 d，延长住院日又增加了罹患其他院内感染的风险[1]。针对院内感染，早期给予敏感抗生素治疗极其重要，按照患者感染细菌种类及药物敏感性情况积极治疗，可促进患者转归，改善生命质量[2]。

1材料与方法

1.1菌株来源所有病原菌均来自郑州大学第一附属医院2014年1月至2015年1月住院患者的临床标本，包括痰、尿、血液、脑脊液、灌洗液、粪便、胸腹腔积液、胆汁、导管尖端、手术切口脓液、皮肤腺体分泌物、咽拭子等，共计痰635例，血178例，尿99例，切口脓液104例，皮肤及腺体分泌物54例，伤口引流物38例等。同一患者的临床标本分离出的同种菌株，如药敏试验结果相同则视为同一菌株，不重复统计[3]。

1.2标本留取痰标本为漱口后饮水、翻身、叩背、咳痰留取或经纤支气管下直视取样；尿标本为清洁中段尿；血液标本于消毒皮肤后穿刺静脉所得；胸腹腔积液、脑脊液、胆汁及手术切口脓液、皮肤腺体分泌物标本均于规范无菌操作下所得。

1.3细菌培养、鉴定及药敏试验 细菌培养和药敏试验由实验室人员按照《全国临床检验操作规程》进行操作，采用法国梅里埃VITEK®2全自动分析仪进行菌株的鉴定；试剂Mueller-Hinto琼脂培养基为英国OXOID有限公司产品，配制M-H平皿；抗菌素纸片购自英国Oxoid。实验方法及判断标准均按照美国国家临床实验室标准化委员会(NCCLS)规定进行。质控菌株：标准质控菌株，大肠埃希菌ATCC25922和ATCC35218，铜绿假单胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC700603，金黄色葡萄球菌ATCC25923，粪肠球菌ATCC9212，白色念珠菌ATCC64548，近平滑念珠菌ATCC22019。

1.4入选标准所有入选患者均满足2001年1月卫生部制定的《医院感染诊断标准(试行)》。

1.5统计分析采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，对数据进行构成比进行χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1病原菌分类见图1。

图1　院内感染病原菌分布

2.2感染部位及其病原菌分布本组研究中院内感染主要分布在下呼吸道，其次为血流感染、手术切口感染、泌尿系感染及腹腔感染。下呼吸感染最常见致病菌为鲍曼不动杆菌，余者则以大肠埃希菌为最常见致病菌。见表1。

2.32014年分离的病原体耐药现况绝大多数病原体对常用抗生素呈现不同程度耐药，并呈多重耐药。

2.3.1革兰阴性杆菌耐药现况常见革兰阴性杆菌如鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯及铜绿假单胞菌均有不同程度抗生素耐药，其中鲍曼不动杆菌对多种抗生素耐药率达80%以上，对替加环素、多粘菌素B、米诺环素仍保持较高的敏感性。见表2。

2.3.2革兰阳性球菌耐药现况常见革兰阳性球菌如金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌对多种抗生素耐药率达50%及以上，对青霉素、红霉素耐药率更是高达80%以上，但对利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁、替加环素、替考拉宁的敏感性仍较高。见表3。

2.3.3真菌耐药情况真菌耐药性明显低于细菌，但亦有耐药菌株产生。见表4。

表1　院内感染主要病原菌分布

表2　院内感染革兰阴性菌对抗生素耐药现况(%)

注：“—”代表未进行此药物药敏试验或进行此药物药敏试验不足总菌数95%。

表3　医院感染革兰阳性菌对抗生素耐药现况(%)

注：“—”代表未进行此药物药敏试验或进行此药物药敏试验不足总菌数95%。

表4　医院感染真菌对抗生素耐药现况(%)

注：部分真菌培养阳性，但未行药敏试验； “—”代表未进行此药物药敏试验。

3讨论

本研究调查2014年郑州大学第一附属医院院内感染共计1 246例，结果显示院内感染最常见部位主要为下呼吸道，其次为血流、手术切口、泌尿系及腹腔。一项关于新生儿及颅内出血患者研究亦表明呼吸道为最常见院内感染部位，其中呼吸机相关肺炎最多，同期其他研究表明手术切口为最常见感染部位，此可能与疾病类型及手术患者所占百分比相关，ICU院内感染则以血流感染为主[3-6]。病原菌以革兰阴性杆菌为主，下呼吸道最常见致病菌为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯，血流、手术切口、泌尿道及腹腔感染以大肠埃希菌为主。革兰阳性球菌感染占20.14%，主要为金黄色葡萄球菌，在呼吸系统及血流、手术切口感染中均以此菌为主，在泌尿系及腹腔感染中则以屎肠球菌为主，可能与解剖位置有关。真菌感染中白色念珠菌居首位，在呼吸系统感染中可见曲霉菌感染，泌尿系最常见为热带念珠菌感染。与既往研究结果相比[3，7]，真菌感染率仍然较高。有其他研究结果显示真菌感染呈上升趋势。一项全国范围研究结果显示院内感染常见病原菌为真菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌，且院内感染存在地区差异[7]。

调查结果显示院内感染菌株耐药现况严峻。革兰阴性杆菌对多种抗生素耐药率达50%以上，其中对一、二、三代头孢的耐药性最为严重，并对碳青霉烯类等广谱抗生素也呈现不同程度耐药，与既往研究结果相比，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率有所上升，而铜绿假单胞菌对此类抗生素的耐药率反而有所降低，这可能与临床上抗生素的选择使用有关，同期一项针对眼科手术患者的院内感染研究表明铜绿假单胞菌为最常见致病菌，其耐药性与既往相比无明显变化[3,9,10,11]。本研究结果显示多黏菌素B对病原体保持着高度敏感性，可能与其肾脏、神经系统毒副作用限制其临床应用有关，但有多黏菌素耐药菌株报道[10]。革兰阳性球菌对青霉素、红霉素高度耐药，对糖肽类抗生素保持较高敏感性，对万古霉素仍保持着100%的抗菌活性，这可能与万古霉素的肝肾毒性限制其临床应用有关，而替考拉宁与之相比副作用小，临床应用广泛，使得菌群对其有一定程度的耐药性。新一代四环素族甘氨酰环类药物替加环素应用于临床较晚，加之地区供给紧张，价格昂贵限制其临床应用，使其仍保持着较高的抗菌活性。亚洲-西太平洋地区8个国家28个中心分离的5 759株革兰阳性菌和革兰阴性菌的药敏结果显示，替加环素对98%以上的菌株敏感[12]。除此之外，抗真菌药物少，开发较前两种相对困难，但不可避免地出现了耐药现象，以三唑类抗真菌药物伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑耐药率较高，而5-氟胞嘧啶仍保持着较高抗菌活性，这可能与其对肝、肾、骨髓、心脏等部位的药物毒副作用限制其临床应用有关。病原菌广泛耐药与抗生素不合理利用关系密切，国内调查178所医院住院患者抗菌药物横断面使用率为56.93%，25百分位数医院达51.43%，最高达97.33%，而德国近期调查结果显示仅约25%住院患者接受抗生素治疗，50%社区感染接受抗生素治疗，院内感染接受抗生素治疗者低于20%，此与之既往相比已有所增加，但仍明显低于我国，故我国抗生素使用有待规范化[13-14]。院内感染以鲍曼不动杆菌为最多，其耐药率又居于各菌之首，对多种抗生素耐药率均高于其他菌株，因此为临床治疗带来极大打击，极其有必要结合药敏结果选取用药。有研究表明替加环素对鲍曼不动杆菌有很好的体外活性，具有较好的潜在药效。大剂量头孢哌酮舒巴坦联合米诺环素或者左氧氟沙星亦有明显的临床疗效与细菌清除率[9]。

早期发现并及时进行检测与治疗能有效缓解院内感染及病原体耐药性的发生。有研究表明，与C反应蛋白和白细胞相比，降钙素原是预测危重患者发生院内感染最敏感和特异性的指标，另一项研究表明APACHEII得分可用于评估院内感染风险[15-16]。大样本研究表明院内感染与环境温度、湿度关系密切[17-18]。

院内感染的普遍存在及其病原菌的广泛耐药加重了患者病情的进展及患者、医院、国家的负担，故有必要对其重视，通过连续性细菌耐药监测、抗生素的合理使用、强有力的感染控制措施和新的替代药物将其危害降至最低。

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Distribution of pathogenic bacteria of nosocomial infection and its drug-resistances in 2014

Huang Yahui，Zhong Lu，Wang Jianhui，Li Fang，Tian Wenxian, Wang Jing

(DepartmentofRespiratoryandCareMedicine，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

【Abstract】ObjectiveTo Investigate the distribution of pathogenic bacteria of nosocomial infection and its drug-resistances in 2014 in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, providing evidences for the prophylaxis and treatment. MethodsA retrospective analysis was made for all the isolated bacteria from January of 2014 to January of 2015, and its drug-resistance was analyzed. ResultsA total of 1 246 bacterial strains were isolated, including 878 strains of Gram-negative bacteria (70.47%), 251 strains of Gram-positive bacteria(20.14%) and 117 strains of fungi(9.39%). In Gram-negative bacterias, there were 236 (26.88%) cases of Acinetobacter baumannii, 227 (18.22%) cases of Escherichia coli, 159 (18.11%) cases of Klebsiella pneumoniae , 119 (13.55%) cases of Pseudomonas aeruginosa. The main pathogens of the Gram-positive bacterias were Staphyloccocus aureus Rosenbach (135 cases, 53.78%), Enterococcus Faecom (50 cases, 19.92%) and Enterococcus faecalis (17 cases, 6.77%). The fungi mainly consisted of Candida albicans (55 cases, 47.01%), Candida tropicalis(24 cases, 20.51%), Candida glabrata(11 cases, 9.40%) and Candida krusei (7 cases, 5.98%) . Lower respiratory tract (641 cases, 51.44%) was the most susceptible to infection, blood infection (199 cases, 15.97%), followed by surgical sites infection (121 cases, 9.71%), urinary system (113 cases, 9.07%) and abdominal infection (99 cases, 7.95%). The main pathogen of the lower respiratory was Acinetobacter baumannii, occupied 31.36%, followed by Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Staphyloccocus aureus Rosenbach, Candida albicans. The bacteria were highly resistant to commonly used antimicrobials. ConclusionThe lower respiratory tract was the most susceptible to infection in nosocomial infection, and the Gram-negative bacteria was the most common pathogenic bacteria. They were highly resistant to commonly used antimicrobials. The rational selection and use of antibiotics should base on the results of monitoring of bacterial resistance and drug-sensitivity tests. The drug-resistance of fungi should be vigilant.

【Key words】nosocomial infection；pathogenic bacteria；drug-resistances

基金项目：河南省卫生科技攻关项目 (201102002)。

通讯作者：王静，E-mail：wangjing@zzu.edu.cn。

【中图分类号】R 446.5

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.001

(收稿日期：2015-10-21)