脊麻-硬膜外联合麻醉对老年TURP手术患者围术期应激反应的影响

济宁

脊麻-硬膜外联合麻醉对老年TURP手术患者围术期应激反应的影响

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目的 探讨脊麻-硬膜外联合麻醉对老年经尿道前列腺电切术 (TURP)手术患者围术期应激反应的影响。方法 选择2012-05—2015-05行TURP手术患者200例，按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组100例。观察组采用脊麻-硬膜外联合麻醉，对照组采用硬膜外麻醉，观察麻醉效果和术后并发症发生情况。结果 两组最低SBP、DBP、MAP指标与基础值比较均出现不同程度的下降，对照组下降幅更明显，大于观察组，P＜0.05；麻醉效果方面，观察组优秀率100.0%，对照组优秀率62.0%，观察组优于对照组，P＜0.05；肌松效果方面，观察组满意率91.0%，对照组满意率69.0%，组间比较，P＜0.05；观察组疼痛评分(VAS)低于对照组，P＜0.05；观察组并发症发生率5.0%，对照组并发症发生率13.0%，组间比较，P＜0.05。结论 脊麻-硬膜外联合麻醉更能满足TURP手术的要求，麻醉效果满意。

脊麻-硬膜外联合麻醉；经尿道前列腺电切术；前列腺增生

前列腺增生(BPH)是男性常见的良性生殖系统病变，中老年人群的发病率较高，随着我国人口老龄化的加剧，该病的发病率呈现不断上升趋势，严重影响男性患者的健康与生活质量[1]。BPH主要以排尿困难、尿急、尿频、夜尿增多为主要的临床表现，且患者长时间尿路阻塞，若不给予及时治疗，可能因肾和输尿管积水而导致肾功能损伤[2]。目前，手术是治疗BPH的主要手段，但手术方式较多，疗效及创伤程度不一。经尿道前列腺电切术(TURP)被誉为治疗BPH的“金标准”术式，具有不开腹、体表无手术切口、创伤小、出血少、恢复快、并发症少、切除前列腺彻底等优点[3]。本文对脊麻-硬膜外联合麻醉用于TURP手术的效果进行观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012-05—2015-05在我院行TURP手术患者200例，均具有尿急、尿频、排尿困难等BPH典型症状，所有患者均经B超检查以及直肠指检等确诊，麻醉分级(ASA)Ⅰ～Ⅲ。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组100例。观察组年龄60～79岁，平均(68.25±3.61)岁；对照组年龄62～81岁，平均(70.56±3.86)岁。排除标准：①严重心血管疾病患者。②不稳定膀胱症患者。③肿瘤患者。④有脊柱外伤史者。⑤神经系统疾病以及精神障碍者。两组年龄、麻醉分级等一般资料差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本资料经医院伦理委员会通过，患者均知情同意。

1.2 方法 所有患者均术前禁饮、禁食8 h，术前30 min苯巴比妥钠0.1 g和阿托品0.5 mg肌肉注射。入手术室后，常规监测BP、HR、SpO2、ECG等。连接BIS VISTA麻醉深度监护仪对手术过程中麻醉深度进行监测。记录两组患者的BP、HR。开放左上肢静脉通路输液，麻醉前和穿刺过程中给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500 mL，45 min内输完，随着给予乳酸钠林格注射液5 mL/(kg·h)维持输液，根据患者血压、心功能指标随时调整。对照组采用硬膜外麻醉：经L3-4间隙行硬膜外阻滞麻醉，硬膜外腔向上置管3 cm，分次注入1%利多卡因＋0.25%地卡因10 mL，使痛觉阻滞平面达T8水平，平面出现后追加8 mL，术中静脉注射哌替啶20 mg。观察组采用脊麻-硬膜外联合麻醉：患者取左侧卧位，进针点为L2-3之间，硬膜外穿刺成功后，将腰麻针沿穿刺针刺入蛛网膜下腔，仔细观察，若出现脑脊液流出则提示穿刺成功，向尾侧注入0.5%布比卡因7.5 mg，之后将腰穿针推出，在头端置入硬膜外导管，留管3.5 cm。针刺法对阻滞平面进行测定，若阻滞平面不足，硬膜外追加0.75%罗哌卡因维持麻醉。

1.3 评价标准 麻醉效果优：无需使用辅助药物；良：使用芬太尼等辅助药物后改善；差：使用辅助药物后仍无改善。

肌松效果满意：肌松效果好，不影响手术；一般：妨碍手术但可手术；不满意：不能接受手术。

镇静评分：1分为烦躁不安；2分为清醒，安静合作；3分为嗜睡，对指令反应敏捷；4分为浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分为入睡，对呼叫反应迟钝；6分为深睡，对呼叫无反应。一般要求评分维持在2～4分，评分达到5分或以上，应减小药物剂量或停药。

VAS评分：0分为无痛；3分及以下有轻度疼痛，能忍受；4～6分为疼痛影响睡眠，但尚能忍受；7～10分为患者有强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲和睡眠。

1.4 统计学方法 本文所得数据采用SPSS 20.00软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者HR、SBP、DBP、MAP指标变化(表1)两组最低SBP、DBP、MAP指标与基础值比较均出现不同程度的下降，对照组下降幅更明显，大于观察组，差异均无统计学意义，P＜0.05。

表1 两组围术期HR、SBP、DBP、MAP指标变化(±s，mmHg)

表1 两组围术期HR、SBP、DBP、MAP指标变化(±s，mmHg)

注：1 mmHg＝0.133 kPa

组别 基础HR(次/min) 基础SBP 基础DBP 基础MAP 最低SBP 最低DBP 最低MAP观察组 70.5±8.6 123.5±7.6 76.7±6.6 101.6±8.3 109.6±10.7 70.2±7.3 89.6±12.5对照组 70.2±8.9 123.9±8.7 77.9±6.3 100.5±8.8 89.3±10.2 62.5±7.0 77.8±12.2P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组麻醉效果和肌松效果比较(表2) 观察组麻醉效果比较中，观察组优秀率100.0%，对照组优秀率62.0%，观察组优于对照组；肌松效果比较中，观察组满意率100.0%，对照组满意率69.0%；组间比较，均差异有统计学意义。

表2 两组麻醉效果和肌松效果比较(n)

2.3 两组麻醉情况比较(表3) 观察组镇静评分方面与对照组比较，差异无统计学意义，P＞0.05；VAS评分比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。

表3 两组患者麻醉情况比较(±s)

表3 两组患者麻醉情况比较(±s)

组别 例数 镇静评分 VAS评分观察组 100 2.4±0.5 1.1±0.2对照组 100 2.4±0.6 2.6±0.9P值 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组术后并发症发生率比较 (表4) 观察组并发症发生率5.0%，对照组并发症发生率13.0%，组间比较，差异有统计学意义，P＜0.05。

表4 两组并发症比较(n)

3 讨论

前列腺增生的主要病理特征为尿道周围前列腺组织出现细胞增生，且呈现进行性增多，导致尿道受压而出现排尿不畅或者排尿障碍等临床症状[4]。TURP是治疗前列腺增生的金标准，具有术后恢复快、损伤小的特点，大部分患者对手术耐受性好，目前已广泛应用于临床。前列腺增生患者大多年龄在60岁以上，该群体机体功能退化，多合并高血压、糖尿病、心肺功能不全等情况，对疼痛、并发症等耐受力均较差，要求麻醉处理要保证充分的镇静、肌松，保证血流动力稳定，尽量不影响呼吸功能，维持机体的氧供需平衡。因此，选择一种有效而安全的麻醉方式尤为重要。

椎管内阻滞能够满足手术的要求，低平面阻滞对机体生理干扰小，患者在术中可以基本处于清醒状态，有利于病情的观察。但是硬膜外麻醉的失败率和阻滞不全发生率较高[5-6]，术中镇痛效果差，麻醉过程中，镇痛药物的使用率和剂量较高，容易导致心血管意外与呼吸抑制。因此，应该尽量选择对生理功能干扰小，安全范围大，便于调节和麻醉效果确实的方法和药物。脊麻-硬膜外联合麻醉在1981年首次应用于产科临床麻醉，可在较短的时间内起效，具有作用迅速，阻滞、镇痛、肌松完善的特点，可控性好，同时兼有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点[7-8]。近年来，随着医学诊疗水平的不断发展，脊麻-硬膜外联合麻醉在下腹部和下肢手术中的应用越来越广泛。本研究中，观察组患者VAS评分(1.1±0.2)分，对照组VAS评分(2.6±0.9)分，观察组低于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。这说明，由于老年人脊髓及周围神经退行性变，减少了脑脊液的分泌以及局麻药物在蛛网膜下腔的吸收，脊麻起效快，可有效延长阻滞时间，降低了疼痛程度。

闭孔神经由L2~4腰椎脊神经前支组成，硬膜外麻醉时，由于腰骶神经阻滞不完善，部分患者术中可能因刺激膀胱侧壁而发生闭孔神经反射，严重者甚至导致膀胱穿孔，临床上为了避免闭孔神经反射，通常需要辅以闭孔神经阻滞[9-10]。而脊麻-硬膜外联合麻醉保留了腰麻对腰骶神经阻滞的完善，同时可以经硬膜外导管按需追加局部麻药。本研究中，观察组麻醉效果及肌松效果均优于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。这说明脊麻-硬膜外联合麻醉弥补了腰麻阻滞平面和时间的不足，更能满足手术的要求。

手术过程中，维持血流动力学的稳定是防止心跳骤停的关键，本研究中，两组最低SBP、DBP、MAP指标与基础值比较均出现不同程度的下降，对照组下降幅度更明显，大于观察组，差异均无统计学意义，P＜0.05。这说明，脊麻-硬膜外麻醉方式对血流动力学的影响均较轻微，只要用药和操作得当，术中可以较好的维持呼吸循环的稳定。观察组并发症发生率5.0%，对照组并发症发生率13.0%，组间比较，差异有统计学意义，P＜0.05。提示硬膜外麻醉时，麻醉药物用量较大，达到麻醉深度时往往已经对循环系统形成了较大的影响，术后药物退去缓慢，苏醒时间延长，增加了认知功能障碍的发生。而脊麻-硬膜外联合麻醉过程中，麻醉药物用量小，患者麻醉期间多呈清醒状态，术后神经功能恢复较快，认知功能障碍发生率更低，且患者易发生交感神经阻滞现象，刺激下肢动静脉的扩张，增加下肢血流量增加，从而降低深静脉血栓的发生率。

综上所述，脊麻-硬膜外联合麻醉应用于老年TURP手术，局麻药用量少、阻滞效果完全，较好地维持病人的血流动力学稳定，并发症少，有一定的临床实用价值。

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2016-04-11)

1005-619X(2016)09-0950-04

10.13517/j.cnki.ccm.2016.09.022

114011 辽宁省鞍山市肿瘤医院麻醉科