游离前臂挠侧皮瓣修复口腔颌面部缺损的临床分析

郭 建 蒋子超 冯晓东（河南省南阳市口腔医院口腔颌面外科，河南 南阳 473000）



游离前臂挠侧皮瓣修复口腔颌面部缺损的临床分析

郭 建 蒋子超 冯晓东
（河南省南阳市口腔医院口腔颌面外科，河南 南阳 473000）

【摘要】目的 探讨游离前臂挠侧皮瓣修复肿瘤术后口腔颌面部缺损的经验及提高成功率的措施。方法 对2009年～2015年采用前臂挠侧皮瓣修复口腔颌面部缺损的54例患者进行回顾性分析。结果 皮瓣成活52例（96.30%），发生皮瓣血管危象7例（12.96%），抢救成功5例（83.33%）。结论 前臂挠侧皮瓣成活率高，能较理想地重建口腔颌面部的外形及功能，严格适应证选择、熟练的显微外科操作、术后有效监测及处理可提高皮瓣的成活率。

【关健词】前臂挠侧皮瓣；皮瓣血管危象；口腔颌面部缺损

口腔颌面部是人体的重要解剖部位，恶性肿瘤术后常造成较大范围的组织缺损，严重影响患者的生理功能和生存质量。随着显微外科技术的发展及成熟，游离前臂皮瓣已成为修复肿瘤术后口腔颌面部缺损最常用的皮瓣之一［1］。本文对南阳市口腔医院2009年～2015年采用游离前臂挠侧皮瓣修复肿瘤术后口腔颌面部缺损的54例患者进行回顾性分析，总结应用游离前臂皮瓣修复口腔颌面部缺损的经验及教训，以期提高手术效果，提高皮瓣的成活率。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2009年2月至2015年3月，我院共采用游离前臂挠侧皮瓣修复口腔颌面部缺损54例，男24例，女30例，年龄28～70岁，平均年龄53.27岁，主要为口腔颌面部恶性肿瘤，见表1。

本组病例中，所有恶性肿瘤患者术前均未行放、化疗，均行肿瘤扩大切除，除少数恶性肿瘤患者（基底细胞癌、腺样囊性癌等）外，大多数根据病情行颈淋巴清扫术（功能或根治性），同时保护受区血管，受区动脉主要为颌外动脉、甲状腺上动脉，受区静脉主要为颈外静脉、面总静脉、颈前静脉等。

1.2 方法：皮瓣设计及制备：本组病例均采用前臂挠侧皮瓣修复口腔颌面部缺损。术前行双侧前臂Allen试验以确认桡、尺侧动脉供血良好，并行双侧前臂多普勒检查明确血管分布及质量。设计皮瓣时，以头静脉和桡动脉的中点线作为皮瓣的纵轴，将皮瓣设计在前臂的远心端，但不超过第一腕横纹，皮瓣大小及血管蒂长度根据缺损的具体情况而定，皮瓣面积一般比组织缺损略大。本组病例中，皮瓣大小5.0 cm ×5.0 cm～7.0 cm×12.0 cm，动脉蒂（挠动静脉）长5.0～9.0 cm，静脉蒂（头静脉）长6.0～12.0 cm。制备时，在肌筋膜的表面翻起包含桡动静脉及头静脉的组织瓣，注意避免头静脉、桡动静脉血管束从皮瓣上脱离，血管蒂应保留足够的长度，其周围保留一定量的结缔组织，避免损伤桡神经浅支。制备完成后，应反复检查皮瓣、血管蒂及供区，彻底止血。前臂供区以腹部全厚皮片移植后加压包扎。

血管吻合：本组病例均选用与供区血管管径相近的受区血管作端端吻合，先吻合静脉，再吻合动脉。本组病例中，静脉主要吻合头静脉-颈外静脉（39例），其次为头静脉-面总静脉（6例）、挠静脉-颈外静脉（5例）等。动脉主要吻合桡动脉-颌外动脉（52例），其中2例患者因受、供区静脉闭锁而行静脉移植。

术后治疗及护理：术后常规给予低分子右旋糖酐、丹参治疗，保持室温≥23 ℃。患者头颈部制动7 d，严密观察和监测皮瓣，24 h内每半小时观察记录皮瓣1次，主要包括皮瓣的颜色、温度、皮纹、质地、肿胀程度、充盈状况等，24 h后每1 h观察记录1次，持续7 d。

表1 肿瘤部位及病理分型

2 结 果

本组病例中，皮瓣完全成活49例，3例边缘少量坏死（长×宽≤2.0 cm×0.5 cm），总成活率96.30%，完全坏死2例（动脉及静脉各1例）。7例发生皮瓣血管危象（动脉危象1例、静脉危象6例），发生率为12.96%，6例静脉危象行探查术，其中4例血栓形成、静脉栓塞，2例尚未形成血栓，5例抢救成功，皮瓣成活，成功率83.33%。术后6～12个月复查时发现皮瓣软化，弹性较好，口腔内皮瓣逐渐出现黏膜化，患者口腔颌面部外形及生理功能基本恢复。

3 讨 论

口腔颌面部除咀嚼、吞咽、辅助言语等重要生理功能外，还具有独特的心理社会功能。口腔颌面部肿瘤（主要是恶性肿瘤）术后常造成较大范围的组织缺损，严重影响患者的生理功能和生存质量［2］。因此，口腔颌面部肿瘤术后缺损的修复重建在肿瘤的综合治疗中具有重要意义。随着显微外科技术的发展及成熟，血管化游离组织瓣在口腔颌面部缺损修复中得到广泛应用，前臂皮瓣以其解剖较恒定、血管口径大且与颌面颈部小血管匹配性好、易于制备及塑形、成活率高等优点，成为目前口腔颌面部修复缺损最常用的游离皮瓣之一［3］，前臂挠侧皮瓣由于操作简单而被广泛应用。前臂皮瓣厚薄适度、组织量适中、质地柔软、可折叠缝合，适于修复口腔颌面部缺损较小且功能性较强的器官，如颊、舌、口底等，是口腔颌面部中小型缺损的首选皮瓣，尤其是半舌以内的缺损，但其组织量有限，不宜独立修复较大的缺损。本组病例中，前臂挠侧皮瓣主要用于修复肿瘤术后颊、舌的组织缺损（44例，81.48%），术后缺损器官（组织）外形及生理功能恢复良好。

虽然前臂挠侧皮瓣成功率高，但如果一些方面处理不适当，可发生皮瓣血管危象、积血、积液及感染等并发症。皮瓣血管危象是导致皮瓣坏死的主要原因，可分为动脉危象和静脉危象，主要与局部因素有关［4］。本组病例中，7例患者发生皮瓣血管危象（12.96%），1例动脉危象怀疑与动脉痉挛、血栓形成有关。6例静脉危象中有4例血栓形成、静脉栓塞，其中3例静脉蒂过长而出现扭曲、折叠，1例术区出渗血，形成血肿压迫血管蒂；另2例尚未形成血栓，仅有静脉性淤血，其中1例患者术后血压过低，另1例患者头颈部活动幅度过大且体位改变（侧卧），压迫血管蒂。因此，术中血管蒂的长度应适中，既避免血管蒂过短牵拉，确保血管蒂有足够的长度，在无张力条件下吻合，又应避免血管蒂的过长折叠。吻合时应注意血管蒂摆放的位置及方向，避免皮瓣就位后血管蒂扭转。术区止血应彻底，引流应通畅，避免形成血肿压迫血管蒂，负压引流管应避开血管蒂。术后患者应头部制动，维持适当的血压，全身合理使用低分子右旋糖酐和丹参，可减少血管危象的发生率。此外，血管的吻合质量也是手术成败的关键，手术者需要熟练掌握显微外科微血管吻合技术。

如果术后出现皮瓣血管危象征象，不能存在侥幸心理而等待观望。目前认为一旦发生血管危象，大多数需要手术探查。有人认为5%～25%的游离皮瓣需要二期手术探查，且挽救皮瓣的关键是及时手术探查，一般不应超过6 h。本组病例中，1例动脉危象因经验不足，发现时皮瓣已完全坏死。6例静脉危象均在发现血管危象征象后1.5～5 h内进行手术探查。1例抢救失败，考虑因当时经验不足，截除栓塞的静脉后血管长度不足，重新吻合后静脉蒂张力过大所致；此后5例均抢救成功，其中2例在截除栓塞的静脉后行静脉移植，避免了重新吻合后静脉蒂张力过大的情况。因此，术后对皮瓣的观察要有敏锐的洞察力，一旦发现或怀疑皮瓣有血管危象，应立即手术探查，由此可以分析、明确血管危象发生的原因并及时处理，能有效地挽救皮瓣。

综上所述，游离前臂挠侧皮瓣成活率高，能较理想地重建口腔颌面部的外形及功能，明显提高患者的生存质量。术前仔细检查、严格适应证选择，熟练的显微外科操作，术后有效监测、及时处理，可有效提高游离前臂桡侧皮瓣的成活率，减少并发症的发生。

参考文献

［1］ 徐立群，张陈平，张志愿，等.血管化游离组织瓣在口腔颌面—头颈部缺损修复中的应用（4640例临床分析）［J］.实用肿瘤杂志，2015，30（1）:18-21.

［2］ Liu HL，Chan YW，Wei WI.The changing role of pectoralis major flap in head and neck reconstruction［J］.Eur Arch Oto-Rhino-L，2010，267（11）:1759-1763.

［3］ 徐立群，张陈平，张志愿，等.血管化游离组织瓣在口腔颌面—头颈部缺损修复中的应用（4640例临床分析）［J］.实用肿瘤杂志，2015，30（1）:18-21.

［4］ 季陆军.口腔颌面部游离组织瓣危象监测及相关因素分析处理［J］.黑龙江医学，2011，35（8）:585-586.

中图分类号：R658.2

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）10-0052-02