自闭症谱系障碍儿童“地板时光”训练个案

·　肖　婷



自闭症谱系障碍儿童“地板时光”训练个案

·肖婷

摘要：分析一例自闭症谱系障碍儿童接受“地板时光”治疗的过程，观察治疗前后个案在社会互动、情绪表达以及亲子关系的改变，并以自闭症疗效评估量表、功能情绪发展量表、社会交往问卷等测评结果比较训练的成效。

关键词：自闭症谱系障碍儿童；“地板时光”训练；疗效

语言交流障碍、社会交往障碍、兴趣行为异常是自闭症谱系障碍的临床三大主症，其中又以社会交往障碍为核心症状。近年来，自闭症谱系障碍发病率呈显著上升的趋势，我国儿童青少年中自闭症谱系障碍的患者约有275万。然而，迄今为止尚未找到确切病因和特效治疗方法，早期干预是目前该领域公认的有效手段。

基于发展、个别差异和人际关系的模式（DIR治疗模式）是目前国外用于干预自闭症谱系障碍儿童的主要方法之一，它能够系统地检视儿童独一无二的生理状况、家庭关系以及互动方式下的发展和能力，帮助识别、综合儿童和家庭的需要，并进行治疗。这种治疗模式包含三个要素：1.发展取向，即DIR的治疗理念是基于儿童的发展需要。每个儿童功能情绪发展经历六个阶段（见表1）。2.个别差异，每个儿童的脑神经系统发展存在差异，他们在接受和处理信息、计划动作步骤等方面的能力不同。DIR的治疗理念强调需要了解儿童的独特需要。3.关系为本，即DIR的治疗理念强调与儿童建立关系及产生情感互动的重要性。“地板时光”是DIR干预模式中的一种干预技术和基本的治疗过程。“地板时光”用于帮助儿童察觉到他人，察觉到这个世界，并且建立双向交流。“地板时光”训练主要是通过跟随儿童的兴趣，增加儿童与成人互动的主动性，帮助儿童实现功能情绪的发展。它是一种特殊的游戏方式，在20—30分钟的时间内，治疗师或家长与孩子“坐在地板上”进行游戏互动，鼓励孩子通过打开和关闭沟通圈，增加互动。

表1　六个“功能性情绪发展阶段”

一、研究方法

（一）儿童基本信息

娇娇（化名），女，3岁8个月，母亲孕期无特殊情况，3个月会翻身，8个月会爬，2岁时会走并开始会发“bɑbɑ”“mɑmɑ”音。3岁3个月因不会说成句的话、不合群、喜欢咬东西，到南京医科大学附属脑科医院儿童心理卫生研究中心就诊，诊断为自闭症谱系障碍。娇娇之前未接受过“地板时光”训练干预，语言以单字及少量词为主，如“鸭鸭”“回家”“拜拜”，且口齿不清。能用一些手势表达需求，能够参加的游戏种类单一。

（二）临床评估

干预治疗前后，分别用功能性情绪观察表、社会交往问卷、儿童感觉统合能力发展评定量表、自闭症疗效评估量表对儿童进行心理评估。沟通圈数量也作为行为观察的指标。一个完整的沟通圈应包括：打开沟通圈、延续沟通圈、关闭沟通圈。举例：孩子拿着物件看着妈妈笑（打开沟通圈），妈妈回应微笑（延续沟通圈），孩子把物件给妈妈（关闭沟通圈）。

（三）干预过程

1.干预时间

“地板时光”训练为每周4次，每次40分钟（其中前20分钟由治疗师与儿童进行互动干预，后20分钟为家长在治疗师的指导下与孩子进行互动），训练共持续4个月。

2.干预目标及内容

通过“地板时光”训练，期望增加娇娇与人沟通的主动性，推动其功能情绪发展。训练的具体目标为：增加娇娇的自我调节能力，增加其对周围环境的关注；帮助娇娇与成人建立亲密联系；促进娇娇主动运用手势、动作、声音以及眼神与他人进行双向沟通。

3.干预的基本过程

干预过程主要分为三个阶段：第一阶段是评估阶段。在治疗室观察儿童的行为表现及反应，记录行为观察报告，对儿童的功能情绪进行评估，了解儿童目前所达到的功能情绪阶段。在此阶段，治疗师利用轻松愉悦的游戏互动，与儿童建立亲近关系，全面评估儿童能力，并根据儿童特点制定相应的治疗计划。第二阶段是治疗阶段，对儿童进行“地板时光”干预。此阶段，治疗师针对儿童的问题行为，以一对一游戏方式进行干预。同时，治疗师还对家长进行操作培训，指导家长掌握基本干预技术，并布置家庭作业，督促家长在家庭中进行延续干预。第三阶段为再次评估阶段。在结束干预之前，治疗师再次对儿童进行临床评估，了解儿童目前所达到的功能情绪阶段，比较干预效果，总结并制定下一阶段的治疗计划。

4.干预治疗具体方法

根据首次评估观察结果可发现：娇娇的自我调节能力有限，共同关注能力有限，与他人建立亲密联系能力有限，双向沟通尚未出现，专注时间较短，游戏水平低。为了与娇娇建立亲密联系并延长专注时间，治疗师选择与其进行挠痒痒游戏。例如，娇娇喜欢小鸭子玩具，治疗师拿着小鸭子玩具轻轻地从娇娇小手开始顺着胳膊往上爬，在这种挠痒痒游戏中，增加与娇娇的身体接触，慢慢建立起亲密联系并延长其专注时间。在游戏过程中，治疗师以缓慢而活泼的语言进行预告，让儿童产生预测和期待，改善其专注力。整个治疗时间，治疗师选择娇娇喜欢的儿歌为背景音乐，让干预治疗活动在愉快、轻松的氛围下进行。在干预期间，治疗师指导娇娇妈妈减少指令行为，以娇娇喜欢的游戏为基础，多与娇娇进行互动，帮助其建立起与娇娇的亲密关系。

治疗师还通过设置困难和停顿，来增加娇娇利用手势及有限语言进行沟通的主动性。例如，在吹泡泡游戏中，治疗师先吹出很多泡泡，引起娇娇的注意，然后调整为只吹一个泡泡，延长娇娇专注时间，也让娇娇能够清楚观察吹泡泡的过程。其间，治疗师给娇娇机会让她尝试自己吹。如此两次后，治疗师拧紧瓶盖，设置困难，让娇娇因打不开泡泡瓶盖而主动求助。当娇娇用手势、眼神、语言求助后，立即给予回应，打开瓶盖，吹出更多泡泡，强化娇娇的主动性。

二、训练效果

娇娇接受“地板时光”干预治疗4个月后，在社会互动、语言沟通、感知觉方面均有明显进步。干预前，娇娇只能进行1—2个沟通圈，少有自己的想法，游戏中常漫无目的地更换玩具，或重复性地操弄物件。4个月后，娇娇能主动表达自己的一些想法，能进行简短的对话，也开始能察觉到他人的情绪，沟通圈增加至5个左右。家长也在“地板时光”干预治疗后，接纳了娇娇的行为与情绪，学会与娇娇互动，亲子关系也变得更亲近。

功能性情绪观察结果显示，干预前，娇娇自我调节及共同关注有限，亲密联系有限，双向沟通期望未出现。干预后，娇娇自我调节及共同关注稳定，亲密联系稳定，但双向沟通仍然有限，复杂沟通期望仍未出现。

从自闭症疗效评估量表前后测得分可以看到，娇娇在语言、社交、感知觉以及行为方面存在较大程度的进步（见图1）。感觉统合功能方面，干预前娇娇感知接收反应低，易分心，未能确认感觉信息；干预后，能确认感觉信息，存在一定敏感度。语言方面，语言量上有所增加，语用能力也有进步。社交方面，主动性增加，与成人亲密度增加，目光交流关注时间延长。社交问卷的得分也进一步说明了其在社交能力方面的进步（见图2）。行为方面，咬东西现象基本消失。

图1　自闭症疗效评估量表前后得分比较

图2　干预前后社会交往问卷得分

参考文献：

［1］Knapp M，Romeo R，Beecham J.Economic cost of autism in the UK.Autism，2009，13（3）:317—336.

［2］Autism and Developmental Disabilities Monitoring Newwork Surveilance Year 2002 Principal Investigators. Revalence of autism spectrum disorders-Autism and Developmental Disabilities Monitoring Newwork，14 Sites，2002.MMWR Surveilance summanries，2007，56（SS01）: 12—28.

［3］Kogan MD，Blumberg SJ，Schieve LA.Prevalence of parent-reported diagnosis of autismspectrum disorder among children in the US，2007.Pediatrics，2009，124 （5）：1395—1403.

［4］Levy SE，Mandell DS，Schultz RT.Autism. Lancet，2009，374（9701）：1627—1638.

［5］香港协康会.“乐在地板时间”社交互动训练指南［Z］.香港：协康会，2008.

中图分类号：G764

作者单位：（南京医科大学附属脑科医院，210029）