降钙素原对指导重症手足口病使用抗生素的价值*

李俊鹏　李雄



降钙素原对指导重症手足口病使用抗生素的价值*

李俊鹏①李雄①

【摘要】目的：分析重症手足口病伴有神经系统损伤患儿降钙素原检查结果，为早期识别危重症手足口病患儿提供指导。方法：回顾性分析2015年4-8月桂林医学院附属医院儿科92例伴有神经系统症状重症手足口病患儿的一般临床资料和降钙素原检查测定数据，选取PCT＜0.5ng/mL者58例为对照组，采用常规治疗；选取PCT≥0.5ng/mL者34例为试验组，在常规治疗的基础上，加用抗生素治疗，疗程3d左右，比较两组的临床疗效。结果：试验组与对照组相比，发热、惊跳、外周血白细胞数等症状明显好转，病程显著缩短，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：血清降钙素原对指导重症手足口病早期应用抗生素有重要的作用，明显提高了对重症手足口病早期的识别及处理，大大地增加了重症手足口病早期治愈率，降低了致残率及死亡率。

【关键词】手足口病；降钙素原；重症；抗生素

①桂林医学院附属医院广西桂林541001

First-auther’s adderss：Affiliated Hospital of Guilin Medical College，Guilin 541001，China

手足口病（Hand，footandmouthdisease，HFMD）是一种高传染性疾病，儿童是最易感的人群，其临床常见症状包括发热、皮疹、口腔疱疹。已有研究证实EV71和CA16是主要的致病菌，并且公认EV71C4亚型占主导地位［1］。患儿大多数情况下1周内完全恢复，少数出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、神经源性肺水、循环障碍，甚至死亡，死亡的主要原因是严重的脑干脑炎和神经性肺水肿［1］。疾病进展很快，早期诊断困难，目前尚无针对性的疫苗或者抗病毒药物。因此，早期发现及早期干预对于重症手足口病合并细菌感染加速恶化具有临床意义。研究表明降钙素原（PCT）对于鉴别细菌感染的特异性和敏感性均高于C-反应蛋白（CRP）及白细胞计数（WBC）［2］。本文研究分析了PCT为重症手足口病伴神经系统损伤患儿进行早期指导使用抗生素提供线索，评价其指导临床早期使用抗生素的意义。

1　资料与方法

1.1一般资料本组92例重症手足口病伴神经系统损伤患儿均为2015年4月1日-8月31日本院儿科病区住院，其中男50例，女42例，男女比例1.19∶1；63例来自农村，占68.5%；年龄5个月～7岁，平均1.96岁；其中5个月～1岁21例，1～3岁62例，3岁以上9例。所有病例均符合《手足口病诊疗指南（2010年版）》中重症手足口病伴神经系统临床表现，其中伴有高热者83例，呕吐者26例，伴有惊跳者69例，伴有肢体抖动者76例，已征得患儿家属知情同意并签署知情同意书。

1.2诊断标准符合《手足口病诊疗指南（2010年版）》，分期标准参照《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》［3-4］。

1.3纳入标准符合重症手足口病的诊断标准；年龄5个月～7岁。

1.4方法所有患儿入院时抽取空腹静脉血3mL离心，采用全自动免疫分析仪检测血清PCT水平，操作方法参照说明书。选取PCT＜0.5ng/mL者58例为对照组，采用常规治疗：（1）给予重症监护，监测患儿生命体征、微量血糖、末梢循环、尿量、X线胸片检查；（2）降颅内压减轻脑水肿，应用甘露醇注射液2.5～5.0mL/（kg·次），4～6h/次，依据病情调整用量及间隔时间，适当静脉注射呋塞米0.5～1.0mg/（kg·次）；（3）静脉应用甲泼尼龙琥珀酸钠1.0～20.0mg/（kg·d），连用2～3d，渐减量，总疗程一般不超过5d，同时使用保护胃肠道药物（奥美拉唑或泮托拉唑）；（4）静脉用免疫球蛋白1.0～2.0g/kg，分2.0～5.0d用；（5）米力农0.25～0.75μg/（kg·min），血压降低时停用并酌情改用多巴胺2.5～5μg/（kg·min）；（6）抗感染治疗，给予利巴韦林静脉滴注或者热毒宁静脉滴注；（7）根据动脉血气分析结果，必要时给予机械通气。本组病例中，4例行气管插管呼吸机机械通气，呼吸机机械通气原因：肺水肿、肺出血、中枢性呼吸衰竭、顽固性休克液体复苏效果不佳。肺水肿、肺出血时，呼吸机初始参数PEEP8～15cmH2O，根据病情逐渐下调；（8）血糖＞13.0mmol/L时，使用胰岛素控制血糖；（9）部分血压增高者酌情肌注利血平，0.07mg/（kg·次），最大量＜1.00mg/次；（10）物理降温或退热药物降温、镇静、加强基础护理，统计24h液体出入量等［5］。选取PCT≥0.5ng/mL者为34例试验组，在上述常规治疗的基础上，加用抗生素治疗，疗程3d左右。

1.5统计学处理使用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计数资料采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患儿的临床症状均得到不同程度地缓解，对于PCT≥0.5ng/mL的手足口病患儿及时使用抗生素3d后，其发热、惊跳、外周血白细胞升高等症状明显好转，病程显著缩短。两组的发热、惊跳、血糖偏高、外周血白细胞数升高例数比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组的临床症状比较　　　　　　　　 例

3　讨论

手足口病主要是由小RNA病毒科、肠道病毒属肠道病毒引起，已有研究证实EV71和CA16是主要的致病菌，并且公认EV71C4亚型占主导地位，一般人群均对EV71易感，尤其以5岁以下儿童多见，3岁以下儿童更容易受到感染，重症病例可发生严重神经系统症状和/或死亡［5-6］。本院2015年4-8月住院病例表明：大多数情况下，手足口病发生于学龄期儿童，其中临床上以≤3岁最多见，这与Zhang等［7］和Xie等［8］研究结果一致。手足口病的病原菌主要包括EV71、CA16和其他血清型的EV（Echovirus），而EV71感染可引起重症手足口病，甚至死亡，其主要死因为脑干脑炎和神经源性肺水肿［9］。自2008年安徽阜阳爆发手足口病以来，全国发病例数逐年上升，而EV71重症感染例数及其死亡例数所占比例也较高，分别为2008年的81.6%及95.3%，2009年的80.6%及92.8%［10］。EV71所致急性肺水肿确切发病机制尚不清楚，有研究发现在EV71感染并发肺水肿患者的血清中可测出明显高于正常水平的儿茶酚胺类物质［11］。造成儿茶酚胺类大量释放的原因与EV71直接侵犯脑干下部的血管舒缩中枢和呼吸中枢，累及脑干网状结构、脊髓灰质和延髓孤束核有关［12］。儿茶酚胺引起肺水肿的机制可能为：（1）使小动脉收缩，大量血液进入肺循环，肺静脉压增高，同时血流冲击造成血管内皮损伤，液体甚至红细胞漏出，形成肺水肿、肺出血；（2）儿茶酚胺作用于心脏使心肌收缩力增强，导致体循环血量增加，同时大量儿茶酚胺产生心肌损害，最终形成左心衰，加重肺水肿；（3）儿茶酚胺可激活一氧化氮合成酶，一氧化氮可增加氧自由基，使肺的毛细血管通透性增加，进一步加重肺水肿［13-15］。

降钙素原是降钙素的前体，由甲状腺C细胞合成，当细胞感染产生炎性介质或内毒素时将生成PCT［16］。目前，PCT已经在世界各地作为败血症的生物标志物，其对预测机体细菌性炎症的敏感性和特异性比CRP高［17］。此外，高浓度的PCT对严重脓毒血症和感染性休克具有积极预测价值，并能辨别病毒感染和细菌感染［18］。PCT水平的高低与细菌感染严重程度及细菌载量有直接联系，有助于决定开始使用或持续使用抗生素治疗，这对于重症手足口病合并细菌感染使用抗生素的时机具有指导作用。Limper等［19］研究发现，细菌感染健康人体时，血清PCT水平在4h内上升，6h后达高峰，高峰维持8～24h，而CRP水平增加比PCT晚4h。在病毒感染、器官移植或自身免疫性疾病等非感染性患者中PCT水平变化不大或接近正常。因此，PCT有利于提示早期细菌感染，故可以用于指导重症手足口病早期应用抗生素。

本文研究92例重症手足口伴神经系统症状患儿，外周血PCT分析结果显示：试验组患儿（PCT≥0.5ng/mL）在常规治疗的基础上加用抗生素，其发热、惊跳、外周血白细胞升高等症状较对照组（PCT＜0.5ng/mL）明显好转，病程显著缩短，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），其可有效控制病情变化，缩短病程。说明当PCT水平增高到一定程度时，患儿符合联合应用抗生素和抗病毒药物治疗的适用指证，正确指导临床合理应用药物有助于避免患儿病情加重，采用抗感染和抗病毒治疗措施有助于抑制炎症反应，控制病情加重，改善患儿临床症状。综上所述，血清降钙素原（PCT）对指导重症手足口病早期应用抗生素有着重要的作用，监测血清PCT有助于判断手足口病患儿病情严重程度，明显提高了对重症手足口病早期的识别及处理，对伴有PCT短期内明显升高的患儿应早期使用抗生素，以免病情进一步恶化。

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The Value of Procalcitonin in Guiding the Use of Antibiotics during the Treatment of Severe HFMD

LI J un-peng，LI Xiong.
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【Abstrat】Objective：Toanalyzetheresultofserumprocalcitonin（PCT）inchildrenwhohadsevere hand，footandmouthdisease（HFMD）withneurologicaldamage，itcanprovideanearlyrecognitionofsevere HFMD.Metrod：ThegeneralclinicaldatasandserumPCTvalueof92childrenwhohadserverhand，footand mouthdisease（HFMD）complicatedbyneurologicaldamageintheaffiliatedhospitalofGuilinmedicaluniversity wereanalyzedfromApriltoAugustin2015.58caseswithPCT＜0.5ng/mLwereselectedasthecontrolgroup，they weregivenconventionaltreatment；34caseswithPCT≥0.5ng/mLwereselectedasthetreatmentgroup，theywere givenantibioticsonthebasisofaboveconventionaltreatment，thetreatmentcoursewasabout3days.Theclinical curativeeffectoftwogroupswerecompared.Result：Comparedwiththecontrolgroup，thetreatmentgroup’s conditionoffever，startleandperipheralbloodleukocytecountwerebetterandthecoursewassignificantlyshorter，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P＜0.05）.Conclusion：PCTplaysanimportantroleforguidingthe earlyuseofantibioticstosevereHFMD，significantlyimprovestheearlyidentificationandtreatmentofsevere HFMD，greatlyincreasedthecurerateofearlysevereHFMD，andreducesmorbidityandmortality.

【Key words】Handfootandmouthdisease；Procalcitonin；Severe；Antibiotics

*基金项目：2012年度广西医疗卫生重点科研课题（重2012008）

通信作者：李雄

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.038

收稿日期：（2015-12-25）（本文编辑：周亚杰）