以吞咽困难为主要表现的小脑半球梗死1例

陈红梅，姜永梅

(大连医科大学附属第二医院 神经康复科，辽宁 大连 116027)



以吞咽困难为主要表现的小脑半球梗死1例

陈红梅，姜永梅

(大连医科大学附属第二医院 神经康复科，辽宁 大连 116027)

[关键词]吞咽困难；小脑半球；脑梗死

[引用本文]陈红梅，姜永梅.以吞咽困难为主要表现的小脑半球梗死1例[J].大连医科大学学报，2016,38(3)：311-312.

1临床资料

患者，男，56岁，因“突发吞咽困难32 h，右侧肢体活动不灵24 h”为主诉，于2015年3月4日就诊于大连市中心医院神经内科。入院后急查头MR，DWI示：右侧小脑见大片状异常高信号影，范围约为4.5 cm ×5.2 cm(图1)。诊断为“急性脑梗死(右侧小脑)”。给予小牛血清去蛋白注射液静点营养神经，疏血通注射液静点改善循环，阿司匹林肠溶片100 mg抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片20 mg稳定斑块治疗。住院期间患者症状加重，出现意识障碍。行头CT示：脑室扩大。故转至神经外科行脑室外引流术。复查头CT示：右侧小脑梗塞灶部位出现高信号影。考虑为梗塞后出血。停改善循环及抗血小板聚集药物治疗，余治疗同前。患者意识好转后，再次复查头CT示：脑室无扩大。故拔除引流管，治疗后患者病情平稳，且右侧肢体活动不灵完全好转，仍有吞咽困难。于2015年4月7日就诊于大连医科大学附属第二医院神经康复科行康复治疗。专科查体：神志清楚，言语清楚。双侧眼裂大小正常，上睑无下垂，眼球无凸出及内陷，双眼球向各方向活动自如，未引出眼震及复视，双瞳孔等大正圆，直径3.0 mm。双侧咬肌、颞肌对称有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，无声音嘶哑，双侧软腭动度正常，悬雍垂居中，伸舌居中，有饮水呛咳、吞咽困难。四肢肌力5级，肌张力适中。双侧指鼻、跟膝胫试验稳准。双侧Babinski征、Chaddock征阴性。进一步完善电视透视吞咽功能检查(VFSS)示：进食1,2,3号自备食物(1号为酸奶，2号为稀粥，3号为馒头)，口腔运送可，吞咽启动可。进食1,2,3号食物(同前)，会厌谷有少量残留，右侧梨状窦有大量残留，左侧梨状窦有少量残留。左转头吞咽后，右侧梨状窦残留明显减少。环咽肌开放不完全。印象诊断：(1)吞咽功能障碍(咽期)；(2)环咽肌开放不完全。给予低频电刺激喉返神经、舌下神经、舌咽神经，并强化刺激吞咽肌群，10 min/d。针灸针刺人中、合谷、廉泉、夹廉泉穴位。手法：廉泉、夹廉泉均向舌根方向针刺，进针1.5寸，平补平泻手法，舌根出现麻胀为度。合谷及人中直刺1～2寸。均留针25 min。食管球囊扩张术，经鼻插入带球囊导管，使球囊停留位置为环咽肌，注入生理盐水使球囊扩张恰好不能拉出，且有轻微阻力，保持5～10 s后，抽出生理盐水，拉出导管完成一次治疗。经治疗1个月后，患者可独立进食，进食时间适当。再行电视透视吞咽功能检查(VFSS)示：分别进食1,2,3号自备食物(同前)，口腔控制运送可，吞咽启动延迟。吞咽前有部分食物进入会厌谷，梨状窦。吞咽后，会厌谷、梨状窦有大量残留，反复多次吞咽能部分清除。环咽肌开放不完全。印象诊断：(1)吞咽功能障碍(咽期)；(2)环咽肌开放不完全。患者出院。

图1　头部DWI

2讨论

小脑半球梗死主要表现为新小脑损害，当一侧小脑半球病变时表现为同侧肢体共济失调，同时伴有肌张力减低，腱反射减弱或消失，有时出现钟摆样腱反射。小脑半球病变还常出现水平眼震及小脑性语言。而本例患者以上小脑半球梗死症状均未出现，仅出现了吞咽障碍。既往研究已表明吞咽障碍与大脑皮质受损、皮质下行纤维受损、延髓吞咽中枢受损有关[1]。考虑到吞咽功能是由多个层次和多个水平共同参与形成的一个调节网络而发起的一种生理活动，那么任何一个部位受损都可能引起吞咽障碍。王蕾等[2]筛选267例既往无脑卒中、吞咽困难病史患者，仅发现4例患者病变部位为小脑而引起吞咽困难症状。陈艳等[3]报道251例急性脑梗死有吞咽障碍的患者中，仅有4例为小脑梗死。赵晓芸等[4]报道200例急性脑梗死患者中124例伴有吞咽障碍，而未有小脑梗死患者。可见小脑梗死引起吞咽障碍例数虽然较少但也有发生。从小脑病变可能引起肌张力异常推论，出现吞咽障碍可能是由于引发控制吞咽的肌肉的肌张力异常而导致，但仍需进一步研究证实。同时提示临床医师以吞咽困难为表现的患者可能病变部位跟小脑有关，应注意鉴别诊断。

参考文献:

[1] 邓红琼，李宁.脑卒中后吞咽障碍的发生机制研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志，2014，16(9)：1000-1001.

[2] 王蕾，陈哲萌，杨柳.脑卒中损伤部位与吞咽困难的关系[J].心脑血管病防治，2009，9(3)：184-185.

[3] 陈艳，陈国光，黄树敏.吞咽困难与急性脑卒中病灶部位的关系研究[J].临床与实践，2013，10(34)：48-49.

[4] 赵晓芸，陈冬琴.发病部位对脑梗死患者功能的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18(14):59-60.

作者简介：陈红梅(1987-)，女，辽宁大连人，住院医师。E-mail：zhenfb@163.com

doi:病例报告10.11724/jdmu.2016.03.24

[中图分类号]R741

[文献标志码]B

文章编号：1671-7295(2016)03-0311-02

(收稿日期：2015-06-11；修回日期：2016-03-04)