32例肝硬变腹水感染腹膜炎的诊治体会

张淑敏

（辽宁省鞍山市双山医院，辽宁 鞍山 114032）



32例肝硬变腹水感染腹膜炎的诊治体会

张淑敏

（辽宁省鞍山市双山医院，辽宁 鞍山 114032）

【摘要】目的 探讨肝硬变腹水感染腹膜炎的病因，诊断和治疗效果。方法 回顾分析32例临床资料：男性22例，女性10例，年龄36~74岁。以往有肝炎后肝硬变腹水病史5~12年，均经临床表现、彩超，外周血象化验和腹水培养出致病菌确诊，9例转入外科手术、23例保守治疗。结果 转入外科手术治疗9例中6例发生切口裂开，腹水外渗并发多脏器功能衰竭死亡。保守治疗23例中死亡7例。本组好转及治愈率总为59.4%。 结论 肝硬变腹水感染腹膜炎病死率高，早期诊断和积极有效的治疗是改善患者预后的关键。

【关键词】肝硬变；腹水感染；诊治体会

腹水感染腹膜炎是肝硬变严重的并发症，其病程凶险，病死率高，临床时有发生。然而，早期诊断和积极有效的治疗是改善肝硬变患者预后，提高治愈率的重要方法。文章回顾总结自2009年1月至2014 年10月收治的32例临床资料，结合文献学习将诊治体会进行报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料：本组资料来源于消化内科病房和病案管理科。32例中男性22例，女性10例，年龄最小36岁，最大74岁，以往有肝炎后肝硬变腹水病史5~12年，排除了结核、肿瘤性腹水。

1.1.2 临床表现：见表1。

1.1.3 临床检验：①外周血象：白细胞普遍增高，其中WBC≥20.82 ×109/L，中性粒细胞≥75%占52例。②腹水常规：白细胞≥0.5× 109/L，其中多形核白细胞>25%。腹水蛋白浓度<10 g/L，腹水糖量<2.2 mmol/L。③腹水细菌培养：G-大肠埃希菌8例，克雷伯杆菌6例；G+金黄色葡萄球菌5例，链球菌2例；其余11例无菌生长。

1.2 方法：9例重症转入外科手术治疗（腹腔冲洗术）。23例保守治疗，均给头孢三代抗生素（如头孢曲松钠、头孢他啶）和替硝锉、左氧氟沙星联合用药抗炎及高压氧治疗，同时配加保肝、利尿、营养支持等药物疗法并加强护理。

2 结 果

2.1 转入外科手术9例，术后6例因发生切口开裂腹水外渗并发多脏器功能衰竭死亡，其病死率达66.7%。

2.2 保守治疗23例中直接死于中毒性休克2例，并发肝昏迷死亡3例，并发肝肾综合征死亡2例，病死率占30.4%，其余被治疗后好转。本组32例的总治愈率为59.4%。

3 讨 论

3.1 对肝硬变腹水感染腹膜炎的病因分析：腹水感染腹膜炎是肝硬变严重的并发症之一，其病程凶险，病死率高已被公认，分析本组病例发生腹水感染腹膜炎的病因，我们认为以下几点可供参考。

3.1.1 顽固性腹水形成因素：肝硬变顽固性腹水的形成多与肝硬变引起的门静脉高压有关，顽固性腹水形成后可通过血循环继发感染，并且腹水还会进行性加重。

3.1.2 肠道细菌易位因素：姜春燕等认为肝硬化患者存在营养不良，免疫功能低下可促使自发性腹膜炎的发生[1]。分析这可能与肠道细菌过度繁殖和易位有关，由于患者体质差胃肠功能紊乱，肠壁水肿肠黏膜屏障受损，特别是肝硬化伴有腹水者常伴有肠动力的改变，细菌过度繁殖及肠壁通透性的增加导致肠道细菌易位进入腹腔内引发腹膜感染[2]，从本组治疗看，致病菌大部分为革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌和厌氧菌等[2]，也说明了这一问题。

3.1.3 医源性因素：医护人员在进行诊断性腹穿或抽放腹水时由于消毒不严密，无菌操作不当均可以造成外源性腹水感染。此外，在对肝硬变患者治疗过程中不适当地应用激素，免疫抑制剂和不合理应用抗生素等也都是导致腹水感染的相关因素。

3.2 对肝硬度腹水感染腹膜炎的诊断体会。我们体会对该症的诊断并不困难，这是因为当腹水发生感染时患者首先表现腹痛和发热，检查腹部是全腹均有压痛，肌紧张和反跳痛。临床检验外周血象可见白细胞增高（个别不增高但分类见中性粒细胞增多）。腹水化验镜下有大量炎性细胞，并且蛋白浓度>10 g/L，腹水糖量<2.2 mmol/L，腹水LDH>血清LDH。腹水培养可以查到致病细菌。如进行腹部彩超，发现腹水增多，并且回声增强。

对该症的治疗，我们认为早期诊断和及时有效是治疗是改善病患预后的关键。早期治疗时在细菌培养和药敏试验结果报告之前，医师往往根据其他检查结果经验性选择抗菌药物[3]进行抗感染，但效果不显著，所以治疗上尽可能根据药敏试验报告合理地选择抗菌药物起到抑制或延缓耐药菌的出现，从而达到最佳治疗效果，改善患者的预后及提高患者的生存率[4]。关于加用高压氧治疗。周迈等认为高压氧治疗可打断肝硬变门脉高压及其并发高动力循环导致肠黏膜屏障功能受损的链式反应，高压氧治疗还能改善网状内皮系统吞噬功能，减少血中内毒素及NO[5]。另外氧供充足能够增加吞噬细胞吞噬坏死组织破碎细胞的能力及杀死细菌的能力。改善肝肾脑器官的功能，防止多器官功能衰竭。此外，高压氧也有抗感染作用，抑制需氧菌与厌氧菌生长，与抗生素有协同作用，增加抗生素抑菌和杀菌能力[6]。在本组部分病例保守治疗过程中由于我们选择对致病菌敏感的头孢三代（如头孢曲松钠，头孢他啶）和喹诺酮类三代（如左氧氟沙星）联合用药抗炎并合理应用高压氧治疗，结果治疗效果很好。我们体会治疗中如果再配合营养支持和利尿剂的应用，能加快患者病情好转，并且腹水也会逐渐减少。值得一提的是，本组有9例重症转入外科手术治疗，术中发现腹水呈脓性改变，虽经多次冲洗干净，放置了引流管，但术后仍有6例发生切口裂开腹水外渗。最终死于多脏器的功能衰竭。由此可见，手术治疗虽能彻底冲洗腹腔但并发症多，病死率高，故认为对肝硬变腹水感染腹膜炎的治疗还是采用保守治疗为宜。

表1 症状与体征

参考文献

[1] 姜春燕,贾继东,王宝恩.肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的研发进展[J].肝脏杂志,2006,11(5):346-347.

[2] 陈于兰,陈于祥,杨勇.肝硬化合并自发性腹膜炎的治疗分析[J].局部手术学杂志,2011,20(5):519.

[3] 张金荣,许奇.医院感染性抗菌药物选择评价[J].中国全科医学, 2014,17(19):2283.

[4] 张志铭.肝硬化并自发性细菌性腹膜炎患者的诊治分析[J].临床医药实践,2009,18(9):678-680.

[5] 周迈,高守利,薛建国,等.高压氧治疗对肝硬变待术患者血流动力学影响[J].中华航海医学与高气压医学杂志,2001,8(4):223-224.

[6] 高春锦,杨捷云,翟暁辉.高压氧医学基础与临床[M].北京:人民卫生出版社,2008:353.

中图分类号：R572.2；R657.3+1

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）06-0071-02