三柱理论指导下手术治疗复杂胫骨平台骨折的疗效分析

智春升 邬波 金冶华 刘军 邢



三柱理论指导下手术治疗复杂胫骨平台骨折的疗效分析

【摘要】目的 探讨在三柱理论指导下手术治疗复杂胫骨平台骨折的疗效。方法 回顾性分析 2010 年5 月至 2014 年 5 月，在三柱理论指导下手术治疗的 82 例复杂胫骨平台骨折的患者资料，男 58 例，女 24 例；年龄 27～58 岁，平均 35.6 岁；均为闭合性骨折；按照三柱分型其中双柱骨折 48 例，三柱骨折 34 例，所有患者均采用手术治疗，受伤至内固定手术时间为 5～16 天，平均 9.6 天。术后进行临床及影像学检查，在术后第 12 个月随访时采用美国特种外科医院 HSS（hospital for special surgery）评分对膝关节功能进行评估。结果82 例均获得随访，随访时间 12～30个月，平均16.4个月；手术时间90～160min，平均110min。术后完全负重时间12～16周，平均13.2周；骨折临床愈合时间10～14周，平均13.2周。术后即刻和12个月在X线片上测量的患肢胫骨平台内翻角及后倾角度数比较，差异均无统计学意义。术后12个月膝关节HSS评分为66～94分，平均83.6分，优良率为86.6%；术后12个月膝关节活动度平均为1.5°～115°。6例延迟愈合，4例切口浅表感染，7例因后内侧切口转角处出现皮缘坏死，经换药后愈合，未发生深部感染。4例深部感染经清创及移除内置物后治愈，2例小腿后内部麻木，下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）21例，其中12例行下腔静脉滤器置入。结论三柱理论可对复杂胫骨平台骨折的手术入路和内固定方式起到有效的指导作用，可直视下完成骨折的复位、固定确实，膝关节功能恢复好。

【关键词】胫骨；骨折；关节内骨折；骨折固定术，内

复杂的胫骨平台骨折多为高能量损伤所致，不仅骨折粉碎、移位程度重，而且常合并严重的软组织损伤，并发症多，治疗较为棘手[1]，保守治疗无法恢复关节结构，多需要进行手术治疗[2]。而手术方案的制订是保证手术顺利成功的关键，一个好的骨折分型既要能够完全理解骨折的特征，又要充分考虑到外科显露及生物力学固定方式，也是制订成功手术方案的前提[3]。我科自2010年5月至2014年5月，在三柱理论[4]指导下共完成复杂胫骨平台骨折手术 82 例，报告如下。

资料与方法

一、临床资料

2010年5月至2014年5月，我科手术治疗复杂胫骨平台骨折患者共82例，男58例，女24例；年龄27～58岁，平均35.6岁；左侧53例，右侧29例；致伤原因：交通伤56例，坠落伤19例，重物砸伤7例，均为闭合性骨折。所有患者术前均常规摄患侧膝关节正、侧位X线片、行CT扫描并三维重建及MR检查。骨折按Schatzker分型：IV型16例，V型54例，VI型12例。按照罗从风等胫骨平台骨折三柱分型[3]，双柱骨折48例，三柱骨折34例；27例伴腓骨头、颈骨折，术前未发现伴腓总神经损伤病例。受伤至内固定手术时间为5～16天，平均9.6天。

二、手术方法

所有患者手术均由同一团队医师完成。患者行全麻或椎管内麻醉和预防性应用抗生素后，患肢上气囊止血带，根据骨折涉及范围，内侧柱合并外侧柱骨折患者，取仰卧位，采取前外侧加后内侧入路；外侧柱合并后柱及三柱骨折患者取漂浮体位，采用前外侧加后内侧倒L形入路；内侧柱合并后路骨折患者取俯卧位，采用后内侧倒L形入路。后内侧倒L形切口，长约10～15cm。切口起自窝中点，沿着膝后皮肤皱褶向内侧延长，转角后沿着腓肠肌内侧头的内侧向远端延长。提起筋膜皮瓣，在近端注意保护小隐静脉和腓肠内侧皮神经，在远端要保护隐神经和大隐静脉。接着，钝性分离腓肠肌内侧头肌腱，牵向外侧保护神经血管束，暴露后内侧关节囊。若合并有内侧柱或后内侧柱骨折，则先复位固定内侧柱和后内侧柱，因为内侧和后内侧骨块通常较完整，解剖复位后可以作为胫骨平台的高度及宽度的复位参考，并以胫骨平台内侧钢板或同侧桡骨远端T形预弯钢板（3.5mm）或重建钢板或3.5mm的有限接触动力加压钢板支撑固定内侧或后内侧骨折块，通常应用较短螺钉，一般不穿透骨块，以免影响其它骨块复位。然后再向胫骨后侧钝性分离肌和比目鱼肌，用Hoffmann牵开器拉至外侧，即在不切断腓肠肌内侧头情况下暴露后外侧胫骨平台，期间可适当地增加屈膝角度。软组织分离必须在肌下进行，以避免损伤到窝重要的神经血管束。另外，避免过度分离外侧至胫骨骨干，以免损伤胫后动脉。使用克氏针临时固定骨折块，在近端外侧至远端内侧置入一块同侧桡骨远端T形预弯钢板（3.5mm）或重建钢板或1/3管形钢板支撑后外侧骨折块。后侧支撑钢板的近端可不打入螺钉，以免影响到经前外侧入路对骨折压缩部位的复位和骨移植，如有需要可等前外侧钢板固定完毕后再打入螺钉。前外侧入路时患者取侧卧位，经半月板下入路切开关节囊，暴露外侧关节面。经骨折窗或间隙恢复关节面高度。使用克氏针临时维持复位的关节面，行软骨下植骨。由于后侧支撑钢板的锁定固定效果，前侧入路复位过程中无须担心后外侧柱骨折块发生再移位。外侧锁定钢板软骨下螺钉呈筏状固定外侧柱，并应用较长螺钉，同时固定内侧骨块。透视下确认骨折复位情况、钢板位置和螺钉位置及长度。若术中出现较大且较薄的移位的关节面软骨块，术中无法应用螺钉固定者，可应用1.5mm或1.0mm克氏针固定，并留置体内。

关闭伤口前评估膝关节活动度和稳定性。彻底止血后，生理盐水冲洗伤口。不缝合深层筋膜，放置负压引流管，闭合皮下组织和皮肤。术后第1个24h，使用 2 代头孢预防细菌感染。

三、术后处理

术后使用弹性绷带包扎伤口2周，同时抬高患肢减少肿胀。术后第2天（拔除引流管）即可开始被动活动患肢，至少3天。术后第4～6周可部分负重行走，至骨折愈合或骨痂形成才开始完全负重行走。

在X线平片上测量胫骨平台内翻角（tibial plateau angles，TPA）和外侧后倾斜角（posterior slope angles，PA），并比较术后立即和术后12个月的测量数据。术后立即行膝关节X线平片，如果关节面塌陷≥2mm、TPA≥95°、PA≥15°，则骨折复位位置不佳。随访X线发现骨折不对线增加超过5°或关节面塌陷超过2mm，则认为骨折块发生再移位。

四、随访方法及疗效评价

骨折愈合前每月1次常规复查X线片，用来评估骨折愈合程度，记录骨愈合时间、完全负重时间及患者的 HSS（hospital for special surgery）评分，术后即刻及随访12个月后的TPA及PA经由相同医生测量。

五、统计学处理

应用SPSS19.0软件（SPSS公司，美国）对所有数据进行统计学处理。计量资料用x-±s表示，数据呈正态分布，采用两独立样本t检验对术后即刻和12个月患肢的TPA及PA度数进行统计学分析。检验水准值取双侧0.05。间10～14周，平均13.2周。

二、影像学表现

术后即刻复查膝关节正、侧位X线片示胫骨平台关节面基本恢复平整，胫骨髁部高度、内翻角、后倾角及下肢力线恢复正常，且随访过程中未发现关节面的再次塌陷。后侧钢板的牢固支撑固定了后外侧柱，无1例发现螺钉进入胫骨平台关节面及螺钉松动后退和后外侧骨块移位。

三、统计学分析结果

术后即刻和12个月X线片测量患肢的TPA变化，差异无统计学意义（t=0.713，P=0.621）；两个时间点测量的PA变化，差异无统计学意义（t=-0.531，P=0.529）（表1）。

表1　　82 例胫骨平台骨折患者术后随访及统计分析（°，x- ± s）Tab.1 Postoperative follow-up data and the statistical analysis of the 82 patients with tibial plateau fractures（°， x- ± s）

结　　果

一、一般结果

82 例均获12～30个月随访，平均16.4个月；手术时间 90～160 min，平均 110min。术后完全负重时间12～16 周，平均13.2 周；骨折临床愈合时

四、疗效评价结果

术后12个月膝关节HSS评分为66～94分，平均83.6分，优48例，良23例，可11例，优良率为86.6%；术后12个月膝关节活动度平均为1.5°～115°，平均100.6°（图1）。

五、并发症情况

本组6例延迟愈合，7例出现感染，4例为后内侧倒L形切口处浅表感染，达深筋膜层，未累及骨质，经切口敞开换药后5周愈合。其余3例均为深部感染，其中2例患有糖尿病，感染位置均在外侧切口处，另1例为后内侧切口深部感染，4例均为高能量损伤所致三柱骨折并行至少3块钢板固定，术前患肢均严重肿胀且大量张力性水泡形成，这3例深部感染患者均行内置物取出、清创，敏感抗生素链珠置入，皮肤缺损的一期采用负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）临时封闭创面，二期行皮瓣移植。5例因后内侧切口转角处出现皮缘坏死，考虑与切口转弯处不够圆钝和术中过度牵拉有关，局部有少量淡黄色渗液，给予每日换药，约4～6周瘢痕愈合，随访1年，无感染征象。下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）21例，其中12例行下腔静脉滤器置入。2例小腿后下部麻木，系因腓肠内侧皮神经损伤所致，术后1年无恢复。末次随访时，本组无1例骨折不愈合、复位高度丢失、内固定松动失效、膝关节不稳及医源性血管损伤等并发症。

讨　　论

一、骨折分型及手术入路的选择

复杂胫骨平台骨折均由高能量损伤引起，软组织损伤较重，多伴有张力性水泡形成，术后切口皮缘坏死、开裂，钢板外露、软组织缺损及感染风险较高，因此手术的时机特别重要，患者入院后立即给予行骨折手法整复，布朗氏架抬高患肢并行持续跟骨结节骨牵引，局部冷敷，甘露醇脱水。有学者研究显示胫骨平台骨折术前 DVT 比例达17.3%[5]，而复杂胫骨平台骨折术前 DVT 发生率竟高达 29.1%[6]，本研究 DVT 发生率为25.6%，因此必须常规给予低分子肝素钙预防 DVT。对于局部较大的张力性水泡，给予穿刺放液，较小的保持泡皮完整不予处理，待肿胀消退，皮肤出现褶皱、水泡创面愈合后进行手术。

胫骨平台骨折类型复杂，临床上最常用的分型为Schatzker分型[7]。但Schatzker分型是基于X线片的二维描述，无矢状面和水平面区分内外侧平台的前、后髁，因此不利于指导后方胫骨平台骨折的治疗，随着断层CT或三维重建CT在胫骨平台骨折的应用，可以弥补X线片无法发现的隐藏在胫骨平台后柱的骨折和塌陷[8-9]。罗从风等[3]提出了“三柱”理论模型来定义胫骨平台骨折，将胫骨平台分为内、外、后三柱，将累及骨皮质破坏的定义为柱骨折，从而为手术方案的制订提供了依据。

文献报道超过 7% 的胫骨平台骨折均会累及后外侧柱[10]。而该区域的骨折移位必须进行关节面解剖复位并采用支撑钢板进行牢固固定。而通过标准的外侧入路或前外侧入路整个外侧胫骨平台包括后外侧角，可以充分显露，同时后外侧骨块也可以得到很好的评估。但由于窝的韧带、肌腱及腓骨的阻挡，骨折复位及固定往往较困难。而标准的后外侧腓骨截骨入路对软组织损伤大，造成骨折块游离的几率也高，胫后血管、神经在胫骨外后髁的内侧向下走行于腓肠肌外侧头和比目鱼肌之间，距关节线（4.9±0.5）cm处发出腓动静脉，斜行走向外下方，该血管神经束限制了切口的向下延伸，所以外侧切口的显露范围有限。1968年，Trickey[11]报告采用窝正中S形切口入路治疗胫骨平台骨折。但使用该入路治疗胫骨平台外侧柱骨折时不可避免地需行后方关节切开，这势必损伤后外侧诸多韧带和肌腱，影响膝关节的术后稳定性，同时此入路由于需要游离较大面积的皮瓣，术中发生腓肠皮神经损伤的几率很高。此外，采用该入路需要大范围游离窝内的血管、神经束从而增加其损伤风险。术后可因切口瘢痕挛缩影响伸膝功能，而且在显露后外侧平台时需切断部分腓肠肌内侧头。

虽然临床上多数胫骨平台骨折均采用前侧入路进行手术治疗，但对于平台后侧劈裂骨折，由于骨折线偏后，前侧入路无法直视下复位，通过骨折窗复位实现解剖复位难度大。因此，此类骨折从复位角度来看，后侧入路更有优势。从固定稳定性角度来看，前侧入路是通过自前向后置入的拉力螺钉进行骨折固定，骨折的稳定性主要依靠拉力螺钉所提供的骨折片间的压力维持。由于在膝关节屈曲时平台后侧所受剪切应力很大，从固定原则来讲，在平台后方使用钢板固定可以有充分的支撑作用，力学稳定性更佳[12]。

二、术中注意事项

三、预防感染措施

本组4例感染患者，总结其发生原因预防措施为：（1）手术时机一定要选择等皮肤消肿，皮肤褶皱出现且水泡创面愈合后；（2）术前血糖血平一定要达标，空腹8.0mmol/L以下，餐后10.0mmol/L以下；纠正低蛋白血症、贫血，并戒烟；（3）当放置内置物较多时注意其容积，避免切口缝合时张力过大；（4）术中采用漂浮体位翻身时一定要注意无菌原则；（5）尽量减少术中暴露时间；（6）因倒L形入路显露后外侧角需大力牵拉腓肠肌，故必要时行腓肠肌内侧头切断，避免长时间暴力牵拉所造成的软组织损伤；（7）后内侧倒L形切口一定要流畅、圆钝，并延皮纹方向；（8）两切口必须保证皮桥间距＞7cm。

四、缺点和不足

虽然后内侧倒 L 形入路能较好地放入后外侧钢板，为后外侧柱提供坚强的固定，并在临床上获得了满意疗效。但后内侧倒 L 形入路仍存在诸多局限性：术中漂浮体位不便于操作及影像学监测和保持无菌；切口深，视野小，不能广泛延伸，尤其是肥胖者；术中关节面暴露有限、缺乏复位参照；解剖结构复杂，若过度牵拉易损伤神经及血管，且内固定物取出困难；用短小的上肢钢板，术中塑形难，近端螺钉的置入困难，螺钉的固定支撑范围小；手术的损伤相对较大；术后切口换药困难；切口大影响美观等。

综上所述，对复杂胫骨平台骨折应根据三柱理论进行分型，并制订相应手术方案，分别对三柱进行坚强固定，并保持关节面的平整，早期行功能练习，对恢复膝关节功能起到了至关重要的作用，是治疗复杂胫骨平台骨折的有效方法。

参 考 文 献

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（本文编辑：王永刚）

. 病例报告 Case report .

DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2016.06.015中图分类号：R683.4

作者单位：110847 沈阳，辽宁中医药大学（智春升）；110044 沈阳市骨科医院创伤骨科（邬波、金冶华、刘军、邢）

通信作者：邬波，Email: wabc967@126.com

收稿日期：（2015-06-24）

Three-column classifcation in the treatment of complex tibial plateau fractures

ZHI Chun-sheng， WU Bo， JIN Ye-hua， LIU Jun， XING Ben.

College of Post-graduates， Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang，Liaoning， 110847， PRC
Corresponding author： WU Bo， Email： wabc967@126.com

【Abstract】Objective To investigate and evaluate the effects of three-column classifcation in the treatment of complex tibial plateau fractures. Methods From May 2010 to May 2014， three -column classifcation was used in the determination of the fxation method and surgical approach in 82 cases of closed complex tibial plateau fractures. The group included 58 males and 24 females aged from 27 to 58 years old（average： 35.6 years）. According to the threecolumn classifcation， there were 48 two-column fractures and 34 three-column fractures. The average period from the injury to the surgery was 9.6 days（range： 5 - 16 days）. Postoperative clinical and radiographical examinations were taken. Knee functions were evaluated by hospital for special surgery（HSS）12 months postoperatively. Results All patients obtained follow-up and the average follow-up was 16.4 months（range： 12 - 30 months）. The average time of the surgery， full weight bearing and fracture union were 110 min（range： 90 - 160 min）， 13.2 weeks（range： 12 -16 weeks）and 13.2 weeks（range： 10 - 14 weeks）respectively. No statistical differences were found in either the tibial plateau angle（TPA）or posterior slope angle（PA）when comparing the measurement results immediately after the surgery and 12 months postoperatively on radiographs. The mean HSS 12 months postoperatively was 83.6 points（range： 66 - 94 points）with the excellent and good rate 86.6%. The average range of motion（ROM）of the affected knee joints was 1.5° to 115° 12 months postoperatively. Delayed union occurred in 6 cases. There were 4 cases of superfcial infection and 7 of partial incision necrosis， and all were healed with wound management. Deep infection in 4 cases was healed after the debridement and implant removal. Numbness in the posterior-inferior part of the calf was recorded in 2 cases. Deep vein thrombosis of the lower extremity was found in 21 cases， and 12 of them wereplaced inferior vena cava flter. Conclusions Three-column classifcation is effective and instructive in the treatment of complex tibial plateau fractures， especially when the fracture involves the posterior column. It is safe and effective with direct reduction， frm fxation and satisfactory recovery of the knee functions.

【Key words】Tibia； Fractures， bone； Intra-articular fractures； Fracture fxation， internal