膝关节脱位合并动脉损伤 10 例报告
2016-07-13程可可潘振宇喻爱喜陶圣祥卜祥鹏张浩
程可可 潘振宇 喻爱喜 陶圣祥 卜祥鹏 张浩
程可可 潘振宇 喻爱喜 陶圣祥 卜祥鹏 张浩
【摘要】目的 观察膝关节脱位合并动脉损伤诊治后的疗效。方法 10 例中，闭合性损伤 6 例，开放性损伤 4 例，伤后 10 h 转运至我院，及时予以膝关节复位外固定器固定、修复断裂血管、小腿切开减压以及神经缝合、韧带重建等处理。结果 患肢均得以保存。随访 3 个月至 6 年。2 例在术后 2 年内重建交叉韧带，膝踝关节活动良好。4 例合并腓总神经损伤者 2 例后期行踝关节融合术。1 例小腿骨筋膜室综合征患者肌肉坏死后踝关节功能障碍，术后 9 个月行踝关节融合术。1 例术后即重返工作。3 例术后 2 年仍有关节疼痛和关节僵硬症状。1 例术后 3 年失访。结论 早期诊断，及时恢复血液供应，尽早重建膝关节交叉韧带，可以有效提高膝关节脱位合并动脉损伤的疗效。
【关键词】膝关节；膝脱位；动脉；创伤和损伤
膝关节脱位是一种较为罕见的创伤。不同文献报道膝关节脱位后合并动脉损伤的发生率在7%～64%，Green[1]报道发生率约为 32%。如何快速准确地明确诊断并进行及时有效的治疗，直接关系到患者的预后。2004 年 1 月至 2014 年 12 月，我院经治 10 例膝关节脱位合并动脉损伤患者，现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
本组 10 例均为男性，年龄 22～58 岁，平均36 岁。致伤原因：摩托车车祸伤 8 例，重物压伤2 例。本组 10 例均为动脉断裂，有 4 例动脉断裂发生在膝上内外侧动脉分支处，另 4 例动脉断裂发生在腓肠支与膝下内外侧动脉之间，其余 2 例动脉断裂发生在膝下外侧支以下 0.5～1 cm 处。本组10 例，闭合性损伤 6 例，开放性损伤 4 例。入院时8 例膝关节已经自动复位，2 例仍就处于脱位状态。受伤至就诊时间 6～12 h，平均 10 h。3 例入院时有早期休克表现。伴行损伤：骨筋膜综合征 6 例，腓骨小头骨折 2 例，胫骨平台髁间棘撕脱骨折 3 例，肋骨骨折合并血气胸 2 例，腓总神经断裂 4 例。
二、治疗方法
1. 术前处理：患者入院后，紧急建立输液通道，监测患者生命体征。备血，行术前相关检查，准备紧急手术。其中 2 例闭合性膝关节脱位患者行动脉造影明确诊断（图1），其余 4 例闭合性膝关节脱位患者的血管损伤在术中探查明确诊断。本组10 例除动脉造影明确诊断的 2 例外，其余 8 例血管损伤者均在术中得到证实。开放性脱位者的伤口予以包扎。膝关节初步复位后小夹板固定于膝关节内侧面，以免加重血管损伤。
2. 手术方法：仰卧位，患肢外展外旋，上消毒止血带。6 例闭合性损伤者取大腿下段至小腿内侧切口探查动脉，4 例开放性损伤者，伤口进行彻底清创后，沿原创口适当延伸，便于找寻动脉。其中 2 例为窝后方伤口，仍选择原创口，沿大腿下段、膝关节、小腿内侧切口探查动脉。在切口近端临近收肌管处找到股动脉，在切口远端比目鱼肌深面找到胫后动脉，由近远两端向膝关节平面会合，即可找到断裂的动脉，取出血栓后，暂以输液软管桥接恢复血供。6 例合并骨筋膜室综合征者，行骨筋膜室切开减压；2 例仍旧膝关节脱位者，直视下对膝关节复位；10 例将外固定器置于膝关节前方，固定膝关节于功能位。本组 10 例断裂血管 2 例直接行血管吻合，其余 8 例均为取对侧小腿大隐静脉移植。所有患者待下肢血供恢复后，探查小腿肌肉收缩情况，明显呈鱼肉状或夹持后无收缩的肌肉予以清除。2 例前交叉韧带止点撕脱，1 例后交叉韧带止点撕脱，使用螺钉和钢丝穿出予以固定，2 例前后交叉韧带均发生中央性断裂，留待二期行韧带重建。6 例发生内外侧副韧带断裂，行一期修复，本组 2 例发生腓骨小头骨折，多系髂胫束或股二头肌腱撕裂所致，1 例使用拉力螺钉，1 例使用克氏针予以固定。4 例合并腓总神经断裂，多为马尾状撕脱，仍予以直接缝合。本组 10 例中 6 例行小腿切开减压者，其小腿肌肉间隙则以凡士林纱布填塞后略加压包扎，其余 4 例伤口直接缝合。
图1 患者，男，车祸伤 10 h 右侧膝关节闭合性脱位，术前行下肢血管 DSA（显示动脉断裂）Fig.1 The closed dislocation of right knee joint in a patient after a car accident ten hours ago； low extremity vascular DSA before the operation（Theindicate the ruptures of popliteal artery）
三、术后处理
所有患者术后均静脉注射广谱抗生素预防感染，并早期使用甘露醇、七叶皂苷钠等药物，减轻患者组织水肿，静脉补液，维持酸碱平衡，避免患者出现电解质紊乱，特别是预防高钾血症的发生。本组患者术后均定期复查血液常规及肝肾糖电解质。6 例骨筋膜室切开减压者中，3 例术后小腿伤口渗血逐渐减少，术后 3 天伤口更换为负压封闭引流；1 例术后第 3 天出现血红蛋白进行性下降、谷丙转氨酶及谷草转氨酶明显上升、血肌酐和尿素氮呈进行性升高，体温居高不下（体温＞39.2°），提示肌肉出现坏死，该患者急诊行坏死肌肉清除术；2 例术后血常规显示白细胞持续升高、体温维持在 38.5 ℃ 以上、伤口分泌物较多，提示伤口内发生感染，急诊行伤口清创及坏死组织清除术，并在伤口内放置冲洗管并持续负压引流，术后 5 天引流液清亮，引流液连续两次细菌培养阴性，伤口清洁，拔出引流管，直接缝合伤口。其余 4 例在伤口清洁后，通过直接缝合、植皮或皮瓣转位覆盖创面。
结 果
本组 10 例患者的患肢均得以保存。1 例小腿肌肉大量坏死，经四次清创后伤口愈合。1 例窝后伤口植皮愈合。
随访 3 个月～6 年。2 例在术后 2 年内重建交叉韧带，膝踝关节活动良好。4 例合并腓总神经损伤者 2 例后期行踝关节融合术。1 例小腿骨筋膜室综合征患者肌肉坏死后踝关节功能障碍，术后 9 个月行踝关节融合术。1 例术后即重返工作。1 例术后3 年失访。3 例术后 2 年，仍有关节疼痛和关节僵硬症状。
讨 论
一般说来，下肢闭合性主干血管损伤较开放性血管损伤诊断更为困难，有报道其误诊率高达 27%[2]。膝关节如果脱位后短期内自行复位，由于膝关节网血液循环充分，小腿及足部皮肤血液循环可能不受影响，因此会严重影响临床医师的判断而造成误诊。对于膝关节严重外伤，无论开放或闭合性损伤，必须高度警惕是否有动脉损伤。本组 10 例就诊时有 2 例膝关节仍处于脱位状态。膝关节脱位靠膝关节正侧位 X 线片诊断，已经自动复位的病例诊断主要依据为：高能量损伤、体检发现膝关节不稳、膝关节积血或关节内撕脱骨折、应力位 X 线片见胫骨髁和股骨髁间有明显位移、术中探查发现关节囊及周围韧带破损。体检时与健侧相比，患肢足背动脉搏动较弱或消失，皮肤颜色苍白、皮温偏低[3]。
总之，对于开放性膝关节脱位病例，具有急诊手术指证者，可急诊探查；对于闭合性膝关节脱位者，主要依赖于基本体格检查，若患肢足背动脉搏动消失，皮肤颜色苍白、皮温偏低，动脉损伤的可能性较大，拟急诊手术探查；对于体格检查基本正常，但怀疑有动脉损伤者，可考虑行动脉造影。
在所有组织中，神经对缺血最为敏感[5]。笔者的体会是患者肢体感觉的动态变化可以作为血管损伤的一个灵敏性指标。如果患者肢体远端感觉逐渐出现异常，又可以排除由神经损伤所导致，则应该高度怀疑患肢有血管损伤。
重视患者的临床症状、细心查体以及丰富的临床经验是确诊的关键因素，选择性数字减影血管造影或 CT 下血管成像可以作为确诊该疾病的有效辅助检查[6]。
大腿下段至小腿内侧探查切口该手术入路的疗效及安全性也被其他学者认可[10-11]。本组中血管探查及膝关节韧带重建均采用仰卧位膝关节内后侧切口，其优点是：血管表浅，利于吻合；膝关节在术中能自由屈伸；便于在膝关节前方安放外固定器以及对骨折进行固定。
三、影响术后功能恢复的几个问题
2. 保肢问题：术中确认血运恢复后，即可探查肌肉活力。若局部血供好，没有不可恢复的严重功能障碍、没有不可控制的严重感染等，可保肢治疗；对感觉、运动全部丧失，肌肉坏死严重者，不可盲目保肢。是否保留肢体？要尽可能尊重患者及家属的意愿[13]。
3. 腓总神经损伤问题：腓总神经一般系撕脱性断裂，即使缝合后也难以恢复正常功能，所以后期通过不同手术方式尽量恢复踝关节功能较为重要。
4. 术后疼痛问题：疼痛是患者主诉较多的一个症状，多由于关节内粘连或软骨早期退变所致有报道，术后 10 年退行性膝关节病发生率高达 23%[8]。
5. 膝关节僵硬问题：膝关节脱位后膝关节僵硬影响日常生活也比较常见，这与关节内纤维粘连有较大关系，多须再次松解。
参 考 文 献
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（本文编辑：李贵存）
. 论著 Original article .
DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2016.06.014中图分类号：R684.7
作者单位：430071 武汉大学中南医院显微骨科，武汉大学医学院显微外科研究所
通信作者：潘振宇，Email: soloistp@126.com
收稿日期：（2015-11-08）
Diagnosis and treatment of dislocation of the knee joint with popliteal artery injury
CHENG Ke-ke， PAN Zhen-
yu， YU Ai-xi， TAO Sheng-xiang， PU Xiang-peng， ZHANG Hao.
Department of Micro-orthopedics， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Wuhan， Hubei， 430071， PRC
Corresponding author： PAN Zhen-yu， Email： soloistp@126.com
【Abstract】Objective To study the curative effect/after the diagnosis and treatment of dislocation of the knee joint with popliteal artery injury. Methods In 10 patients， 6 cases had closed injury， 4 cases had open injury； 10 h after injury the patients were transported to our hospital. Timely reduction and external fxator fxation of knee joint， leg osteo-fascial compartment decompression， repair of broken blood vessels and nerve， ligament reconstruction treatment were performed. Results Limbs have been saved， in 1 case the wound healed after repeated debridement. In another case the wound healed after skin grafting of popliteal fossa posterior， the patient was followed up for 3 months to 6 years. 2 patients had anterior cruciate ligament reconstruction within 2 years after surgery. Knee and ankle joints were good in motility. Four patients had common peroneal nerve injury， one of them had ankle arthrodesis. 1 case of osteofascial compartment syndrome had muscle necrosis and posterior ankle joint dysfunction. Nine months after the surgery ankle arthrodesis was performed. 1 patient returned to work immediately after surgery. 2 years later there were symptoms of joint pain and stiffness in 3 patients. Conclusions Early diagnosis， timely restoration of blood supply，early reconstruction of cruciate ligament of knee joint can effectively improve the curative effect of dislocation of the knee joint with popliteal artery injury.
【Key words】Knee joint； Knee dislocation； Popliteal artery； Wounds and injuries
