跟骨骨折钢板内固定术后皮肤并发症的分析

龚子顺 盖 伟 朱东波 姜海军

（首都医科大学良乡教学医院，北京 102401）



跟骨骨折钢板内固定术后皮肤并发症的分析

龚子顺 盖 伟 朱东波 姜海军

（首都医科大学良乡教学医院，北京 102401）

【摘要】目的 探讨跟骨骨折经外侧切口钢板内固定术后，皮肤并发症的原因。方法 回顾性分析自2008年3月至2013年3月，我院收治跟骨骨折患者，经外侧“L”形切口行切开复位钢板内固定术治疗105例，分析皮肤并发症原因。结果 共18足发生术后皮肤并发症（17.1%），包括皮缘坏死13例（12.35%），窦道形成3例（包括钢板外露2例）（2.85%），伤口感染2例（1.9%）。结论 术后皮肤并发症发生与足部的解剖特点、原发软组织损伤、手术技巧密切相关。

【关键词】跟骨骨折；手术；皮肤并发症

跟骨骨折是常见的下肢骨折，手术治疗跟骨骨折已经逐渐成为首选的治疗方式。跟骨骨折多由高空坠落伤及交通所致，其发生骨折的同时也导致相应部位的软组织损伤，跟骨周围软组织薄弱，术后引起皮肤并发症较多，自2008年3月至2013年3月，我院收治的跟骨骨折，经外侧“L”形切口行切开复位钢板内固定术治疗105例，术后发生皮肤并发症18例，现分析原因如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：本组105例，男87例，女18例，年龄18～63岁，平均37.5岁，其中单足79例，双足13例。致伤原因：坠落伤92例，车祸伤11例，挤压伤2例，伴有脊柱骨折9例，股骨粗隆部骨折2例，胫骨骨折2例；Sanders分型，Ⅱ35例，Ⅲ52例，Ⅳ18例，本组病例均行经外侧切口钢板内固定治疗。

1.2治疗方法：患者入院后即给予患处进行冰敷，抬高患肢，制动，消肿药物对症治疗。待肿胀消退，皱纹实验［1］阴性后行手术治疗，一般为6～15 d，平均8.7 d。单侧手术采取侧卧位，双侧手术采取俯卧位，使用止血带。取外侧L形切口，切口垂直部分起自腓骨尖端稍近端、跟腱前方；切口水平部分起自跟骨外侧动脉供血的瘀紫皮肤的远端，止于第5跖骨基底部；两部在足跟部相连，形成一个L形切口。全层切开，骨膜下锐性剥离全层皮瓣，不用电刀，将腓肠神经、腓骨长短肌以及跟腓韧带连同皮瓣一同掀起，通过固定在距骨、外踝及骰骨的克氏针牵开，显露距下关节面及跟骰关节，以距骨关节面为模板，进行复位，恢复关节面，矫正内外翻，恢复Bohler角和Gissane角，恢复跟骨高度，并用克氏针临时固定以评估复位情况，通过术中C臂透视了解复位情况，骨折钢板固定，根据骨缺损情况决定是否植骨，伤口放置引流管。

2 结 果

105例，共18足发生术后皮肤并发症（17.1%），包括皮缘坏死13例（12.35%）（图1），窦道形成3例（包括钢板外露2例）（2.85%），伤口感染2例（1.9%）。伤口并发症多发生在L形拐角处，经过换药，13例皮缘坏死达到伤口愈合（图2、3），时间为25～40 d；1例窦道形成换药过程中将L形拐角处螺钉取出后，换药达到痊愈；1例伤口感染经过换药及抗感染治疗后，达到痊愈；2例窦道形成（即钢板外露）及1伤口感染，换药至术后3个月，行X-ray检查，证实骨折愈合后，进手术室行取钢板及清创后，痊愈。

图1　

图2　

图3　

3 讨 论

跟骨骨折是足部的常见损伤，对于明显移位的跟骨骨折仍然需要进行手术治疗，但术后皮肤坏死是跟骨骨折不可忽视的并发症［2］。AI-Mudharfar等［3］报道跟骨骨折术后切口皮肤感染坏死的发生率是18.1%。通过回顾性分析我院收治并行外侧“L”形切口手术治疗的跟骨骨折，皮肤发生并发症的原因，分析如下：

3.1足跟外侧解剖特点：跟骨外侧皮肤软组织相对较薄，血管分布不规则，分支如树枝，当接近其表面，作斜行或水平方向走行，虽有吻合，但仍明显保持独立，血管数目较足底明显减少［4］。跟骨外侧切口皮肤软组织血液循环较差，外侧皮肤血供由后向前分别为跟骨外侧动脉、腓动脉穿支的降支、外踝前动脉和跗外侧动脉供给［5］。尤其是跟骨外侧动脉，在行外侧“L”形切口时，切口在“L”形转折处或切口水平位过高时，则易损伤此动脉，皮肤容易出现并发症。此外，俞光荣等［6］认为，皮瓣边缘坏死多发生在当切口延伸到后腓动脉供血的跟骨外侧区域或分界处。

3.2手术时机的选择：跟骨骨折多由高空坠落伤及交通所致，其发生骨折的同时也导致相应部位的软组织损伤。选择合适的手术时机，术前一定要对软组织情况进行充分的评估。Abidi等［7］认为，软组织外层损伤是导致术后并发症的最主要因素，跟骨皮下的位置及跟骨外侧仅靠跟骨外侧动脉供血，使其在高能量损伤后极易缺氧。等待肿胀消退后再行手术治疗，一方面使患者创伤机体得到恢复；另一方面使足跟部及周围破坏的微循环得到再生。闭合性损伤通常在伤后7～10 d肿胀明显消退后再进行手术，但延迟时间最好不要超过14 d，这样有利于减少软组织并发症的发生［8］。因此患者入院后，伤后24 h内，给予患足伤处冰敷；患足制动，抬高患肢；给予消肿药物对症治疗；每日观察皮肤软组织情况，若有水疱形成，较大的水疱予以抽吸，较小的水疱自行吸收；通过褶皱实验［1］达到对软组织肿胀的评估。此外，还要注意跟骨外侧皮肤是否存在皮肤挫伤、擦伤，张力性水疱，皮肤神经营养性改变，糖尿病足，血栓闭塞性脉管炎的病变等。

3.3手术操作：对于跟骨骨折手术治疗，大多数采用外侧“L”形切口，手术方法和操作技术也是引起皮肤并发症的重要原因之一。要锐性全层切开，骨膜下锐性剥离全层皮瓣，不用电刀，避免钳夹皮瓣和遵循No touth原则［9］，克氏针固定皮瓣时，避免形成过大的张力，减少暴力。复位准确，选择合适大小钢板，钢板占有一定容积，使得切口张力增大，增加了切口并发症的概率［10］。我们在注意钢板大小及放置的同时，尽量避免在皮肤拐角处放置螺钉，以减少对皮肤的刺激。注意止血带使用时间，止血带使用时间延长影响皮肤血供时间也就越长，皮肤出现问题的概率也就相应增加；在关闭切口前，松止血带，尽量不用电凝止血，较大的出血点予以结扎，最大限度的保护皮瓣及皮缘的血供。关闭切口时采用无创缝合技术，注意针距，不必过密或过紧，放置引流管，充分引流，避免形成皮瓣下积血或积液。

3.4术后治疗：术后吸氧，抬高患肢；术后24 h内冰敷；术后应用消肿药物对症治疗；引流管24～48 h拔除，拔管后患者若如无高压氧禁忌证，一般行1周左右高压氧治疗；伤口2～3 d换药，观察伤口情况。

3.5其他因素：注意全身基础疾病的控制，尤其是糖尿病患者严格控制血糖，还要对下肢血管、神经检查，排除合并血管神经病变；吸烟患者建议禁烟。

参考文献

［1］ Sanders R.Current concepts reviews displaced Intra-articular fractures of the calcaneus［J］.J Bone Joint Surg（Br），2000，82（2）:225-250.

［2］ Benirschke SK，Kramer PA.Wound healing Complications in closed and open calcaneal fractures ［J］.J Orthop Trauma， 2004，18（1）:1-6.

［3］ AI-Mudhafar M，Prasad CV，Mofidi A.Wound complications following operative fixation of calcaneal fractures［J］.Injmy，2000，31（6）:461-464.

［4］ 郭世绂.骨科临床解剖学［M］.济南:山东科学技术出版社，2001: 1035.

［5］ 钟世镇，徐迭传，丁自海.显微外科临床解剖学［M］.济南:山东科学技术出版社，2000:285.

［6］ 俞光荣，Zwipp H.跟骨骨折的基础与临床［M］.上海:科学技术出版社，2008:383-384.

［7］ Abidi NA，Dhawan S，Gruen GS，et al.Wound-healing risk factors after open reduction and internal fixation of calcaneal fractures［J］.Foot Ankle Int，1998，19（12）:856-861.

［8］ Tennent T，Calder P，Salisbury RD，et al.The operative management of displaced intra-articular fractures of the calcaneum: a two centre study using a defined protocol［J］.Injury，2001，32（16）:491-496.

［9］ 杨立新，孟昭宇，王云程.跟骨关节内骨折钢板内固定手术疗效及并发症分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2013，28（12）:1208-1209.

［10］ 李学金，李群，张知博，等.跟骨关节内骨折钢板内固定与克氏针内固定的比较［J］.中国重建修复外科杂志，2008，22（4）:459-462.

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）05-0076-02