游离腓动脉穿支皮瓣修复前足创面的临床体会

梁献丹，王雨露，周浩，严威，朱玉辉

（吉化集团公司总医院 手外科，吉林 吉林 132021）

因外伤所致的前足皮肤软组织缺损，常伴有肌腱、骨质等组织外露，需采用皮瓣修复。传统皮瓣如交腿皮瓣等病程长，且需二次断蒂及整形手术。随着显微技术的普及和发展，近年来上述手术逐渐被带蒂皮瓣和游离皮瓣所取代。2012年5月-2014年5月，我院成功完成游离腓动脉穿支皮瓣修复前足创面7例，均取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组7例，男6例，女1例；年龄25～53岁，平均38.5岁。其中左足4例，右足3例。致伤原因：机动车碾轧伤2例，重物砸伤3例，机器绞伤2例。均合并不同程度骨骼、肌腱缺失并外露。皮肤缺损面积：3.0 cm×7.0 cm～6.0 cm×12.0 cm。本组均经Ⅰ期清创术后Ⅱ期行皮瓣修复。

1.2 手术方法

皮瓣设计：患肢小腿外侧以腓骨小头与外踝连线为腓动脉走行线，此为皮瓣轴心线。术前使用Doppler血管探测仪以轴线中点为中心，半径2.0 cm范围内探测腓动脉比目鱼肌支入皮穿出点并予标记，以该标记点为皮瓣的关键点。

皮瓣切取：创面再次清创后，根据创面所画布样在患肢小腿外侧设计皮瓣，皮瓣面积较布样面积同心放大1.0～2.0 cm；皮瓣1/3在轴心线前侧，2/3在轴心线后侧；蒂部皮肤切口设计成“水滴”状。先切开皮瓣后缘，在深筋膜下分离至关键点附近，寻找腓动脉穿支并保护；然后切开皮瓣前缘，仍然在深筋膜下分离，前后“会师法”显露腓动脉穿支及腓动脉主干。因穿支向深部走行时穿过比目鱼肌和长屈肌，因此游离血管时应在肌肉或间隙内进行解剖，必要时可切开部分骨间膜。如穿支血管于肌肉中游离困难，还可携带血管周围0.5～1.0 cm的肌袖。最后根据受区吻合血管所需长度离断蒂部。

皮瓣缝合及蒂部血管吻合：将游离的皮瓣覆盖创面，间断缝合固定，在显微镜下将腓动脉穿支动脉及伴行静脉与足背动脉及伴行静脉端端吻合；因腓动脉穿支动脉的伴行静脉管径较大，而部分患者足背动脉的伴行静脉管径纤细，两血管管径口径不匹配，可选择大隐静脉的属支与前者吻合。本组7例均吻合两条静脉。皮肤缝合后常规留置引流管。皮瓣供区不能直接缝合时，可行游离植皮术。

2 结果

本组7例腓动脉穿支皮瓣全部成活，无血管危象发生。1例皮瓣远端出现张力性水疱，经换药后好转。植皮全部成活，无坏死及破溃发生。术后随访6～12个月，皮瓣皮肤质地优良，颜色及外形满意，踝足部功能正常（图1-4）。

图1 术前创面

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 皮瓣修复

3 讨论

3.1 解剖学基础

腓动脉沿途发出数支肌皮动脉、滋养动脉、弓形动脉，供应腓骨、邻近肌肉和小腿外侧皮肤。小腿外侧皮动脉有4～8支，平均5.6支，以第2，3，4支皮动脉管径最粗大。其体表投影以腓骨头为标志，分别位于腓骨头下方9.0 cm，15.0 cm，20.0 cm处穿出小腿肌间隔。腓动脉发出的小腿外侧皮动脉有两种类型[1]：⑴肌间隙筋膜皮动脉，起始后经小腿后肌间隔穿深筋膜潜出；⑵肌皮动脉穿支，起始后先穿过比目鱼肌或长屈肌再经小腿后肌间隔潜出，此型为腓动脉穿支皮瓣的主要类型[2]。比目鱼肌皮支血管口径可达0.5～1.0 mm，其伴行静脉口径可达0.3～3.3 mm。

3.2 皮瓣特点

腓动脉穿支皮瓣由腓动脉皮瓣演变而来，1993年由徐雷等[3]率先报道。国内外多位学者如Beppu[4]、宋修军等[5]、李学渊等[6]所做的解剖数据和应用性研究表明，最恒定且粗大的就是腓动脉的比目鱼肌皮穿支，出现在腓骨中点上下2.0 cm范围内，偶尔穿出点会变异，但一般都在腓骨中点上下2.0 cm处可找到1～2个穿支。腓动脉穿支一般同时有自身的伴行静脉，多数为两条[2]。

前足皮肤软组织缺损，因该部位肌肉组织少、皮肤及软组织薄弱，创伤后常出现骨质及肌腱组织外露，临床上多需要选择皮瓣覆盖创面。传统皮瓣如交腿皮瓣等，因其病程长、需强迫体位，还需Ⅱ期断蒂手术，近些年已逐渐被带蒂皮瓣和游离皮瓣所取代。临床上经常用于修复前足的带蒂皮瓣有腓肠神经营养皮瓣、足部跗外侧皮瓣、足背动脉皮瓣等。前者皮瓣跨度大，皮瓣远端易出现部分坏死，蒂部臃肿致外形不佳；而后二者皮瓣切取面积小，有时不能满足完整覆盖创面的需要，同时转移距离有限，易发生静脉危象而致部分皮瓣坏死。随着显微技术的普及和发展，临床上多选择游离皮瓣进行组织修复，以游离的腓动脉皮瓣、小腿内侧皮瓣和股前外侧皮瓣多见。前二者切取面积较大，虽可满足覆盖创面的需要，但手术复杂，对技术要求高，同时损伤大，牺牲主要血管，而且在主干血管损伤时无法应用。而游离股前外侧皮瓣，往往有较厚的脂肪组织，移植后前足外形臃肿，需要再次手术整形，增加患者痛苦及经济负担；同时大腿皮肤质地软，移植至前足后因反复摩擦易出现破溃。相比而言，游离腓动脉穿支皮瓣修复前足创面优点较多：⑴不需牺牲主要血管，对肢体再创伤程度小。⑵小腿皮下脂肪少，切取的皮瓣相对较薄，厚度适中，外形美观。小腿皮质与前足相近，抗磨性好。⑶穿支血管解剖位置相对恒定，术前使用多普勒超声容易定位，使手术难度降低。手术方法简单，便于基层医院开展。⑷手术可在同一麻醉、同一术野内进行。术中可使用止血带，方便操作。该皮瓣仍有一些不足之处：⑴由于腓动脉穿支供养皮瓣面积有限，切取不易过大（目前尚未有文献报道，该皮瓣最大切取范围）。⑵皮瓣内无皮神经支配，感觉功能差。综上，腓动脉穿支皮瓣是目前临床上修复前足创面较为理想的手术方法之一。

[1]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006.657-661.

[2]寿建国，傅彪.游离腓动脉穿支皮瓣修复足部组织缺损[J].实用骨科杂志，2013，19(10)：953-954.

[3]徐雷，寿奎水，祝建中，等.以腓动脉肌皮支为血管蒂的小腿外侧皮瓣[J].中华手外科杂志，1994，10（1）：71-73.

[4]Beppu M,Hane DP,Jonston GH,etal,Theosteocuta-neous fibula flap：an anatomic study[J].J Reconstr Mi-crosurg,1992,8(3)：215-223.

[5]宋修军，邵旭建，曲永明，等.小腿外侧腓动脉皮支皮瓣的解剖与临床应用[J].中华整形外科杂志，2006，22（4）：252-255.

[6]李学渊，王晓峰，滕晓峰，等.游离腓动脉肌皮穿支皮瓣修复手足部皮肤缺损[J].中华手外科杂志，2007，23（3）：214-215.