游离腓动脉穿支皮瓣在四肢小面积皮肤缺损中的应用

蔡波，赵国红，谢振军，邓名山，王波，丁红龙

（1.南昌曙光手足外科医院，江西 南昌 330002；2.河南省人民医院 手外科，河南 郑州 450003）

随着交通运输业及工农业的高速发展，四肢部的高能量损伤越来越多，皮肤软组织的缺损伴或不伴肌腱损伤在临床上非常多见，手术方法多样，游离皮瓣及筋膜转移皮瓣的应用在四肢部小创面发挥重要作用[1-3]。在追求尽快恢复组织连续性、覆盖创面、最大限度地保留功能及供区损伤最小化的原则下，游离腓动脉穿支皮瓣可在四肢小创面修复中发挥巨大作用，因其供区相对隐蔽，皮瓣切取后对供区的功能及美观影响较小。2012年3月-2015年3月，我科应用游离腓动脉穿支皮瓣修复四肢小创面皮肤缺损9例，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组9例，男5例，女4例；年龄32～45岁。致伤原因：热压伤2例，机器冲床碾轧伤3例，车祸碾轧伤4例。手部4例，足部5例。损伤范围：创面皮肤软组织均缺损，伴有骨质及肌腱外露。

1.2 手术方法

患者取平卧位，手术在腰硬联合麻醉下进行，受区创面彻底清创，仔细止血，并分离出可供吻合的动脉及伴行静脉，根据皮肤缺损大小、形状，在小腿腓侧设计相应皮瓣，皮瓣面积至少大于缺损面积20%，以腓骨小头至外踝连线为皮瓣轴心线，在小腿中段外侧以多普勒定位穿支入皮点为关键点，设计成3.0 cm×4.0 cm～4.0 cm×10.0 cm不等的皮瓣。首先切开皮瓣后侧缘皮肤，沿深筋膜下层向前分离，在腓骨中1/3段可见一支粗大的肌皮穿支，沿血管蒂向腓骨下方分离，牵开腓骨长肌及腓肠肌外侧头肌间隙，向腓动脉游离，血管蒂长度5.0～7.0 cm。游离皮瓣前缘，将皮瓣完整解剖游离后观察皮瓣血供，于腓动脉附近结扎穿支，断蒂，移植修复四肢缺损创面，吻合相对应血管后，观察皮瓣血运情况。皮瓣供区大多可直接拉拢缝合，少部分皮片移植覆盖。

1.3 术后处理

术后按显微外科常规治疗，严密观察皮瓣血运，出现血管危象及时处理。

2 结果

本组9例移植皮瓣全部成活，术后随访6～12个月，平均10个月。修复后患肢整体外观恢复良好，其中3例行皮瓣修整术后外形理想，供区无瘢痕挛缩。

典型病例：患者 女，因重物压伤左足致疼痛、出血3 h入院，急诊术后见足背远端撕脱皮肤坏死，经负压封闭引流后见足部皮肤软组织缺损4.0 cm×9.0 cm，并伴肌腱外露。行游离腓动脉穿支皮瓣移植修复，面积约5.0 cm×10.0 cm，术后皮瓣完全成活（图 1-8）。

3 讨论

3.1 腓动脉穿支皮瓣的应用解剖

穿支皮瓣在显微外科发展中起着重要作用，是目前皮瓣发展的主要趋势，因其不损伤肢体主要动脉而广受推广。腓动脉穿支皮瓣是近年来新发现的以次要营养血管供应的皮瓣。胡瑞斌等[4]通过解剖学研究发现腓动脉平均穿支数为（6.35±1.15）支，以腓骨小头为标记点，发现腓动脉沿途发出于腓骨小头下方8.0 cm、腓骨中1/3段及外踝上5.0 cm等4处皮动脉。穿支管径平均（1.33±0.39）mm，（1.30±0.46）mm，（1.17±0.30）mm，（1.22±0.23）mm。此4处穿支动脉外径在1.0 mm左右，血管蒂长度在5.0 cm左右，穿支血管管径和四肢远端管径相近，非常利于吻合。符合穿支皮瓣的特点：可预制和恒定的血供；至少一个以上的较大穿支血管；足够的血管蒂长度。腓动脉穿支动脉的伴行静脉通常管径都是动脉管径的3倍以上，易于吻合，故腓动脉穿支皮瓣是理想的创面修复皮瓣。

3.2 本术式的优缺点

腓动脉穿支皮瓣的优点：⑴该皮瓣的解剖学研究显示腓动脉穿支数量多、位置恒定，结合术前多普勒测定皮瓣血管蒂容易定位。宋修军等[5]研究指出以小腿外侧肌间隔中点上方2.0 cm处为中心设计皮瓣容易包含主要的穿支血管。⑵该皮瓣不牺牲主要血管，且有知名动脉为皮瓣供血。⑶皮瓣切取面积不大，皮瓣切取宽度不超过3.0～4.0 cm，供区创面可Ⅰ期直接拉拢缝合，外形美观；如供区创面过大，可部分植皮覆盖，完全符合“受区修复重建好，供区创面损失小”的皮瓣移植原则。⑷手术安全，对供区损伤小，手术可Ⅰ期完成。⑸皮瓣切取面积相对灵活，可利用多个穿支皮瓣设计多叶皮瓣，修复形状不规则的软组织缺损。国内也有报道不连带深筋膜的腓动脉穿支皮瓣可作为一种更加微创的术式[6]。⑹皮瓣的血管蒂长，近端血管管径粗，易于吻合；皮瓣移植后血供丰富，易成活，成功率高[7]。缺点：切取穿支动脉需分离肌肉组织，操作相对复杂，部分皮瓣臃肿需行二次手术。

3.3 手术注意事项

⑴术前应用超声多普勒探查腓动脉穿支的位置、走行及血流状况，以免解剖变异造成术中寻找血管困难[8]。虽然腓动脉穿支解剖相对恒定，但不能排除解剖变异情况，术前行超声多普勒探测或彩色多普勒扫描，确定穿支血管的口径及穿支入皮点，是十分必要的，能够最大程度减少操作失误，提高皮瓣成活几率。⑵术后皮瓣下放置引流皮片，及时换药，以

图1 术前

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 皮瓣切取

图5 皮瓣切取

图6 皮瓣修复

图7 术后

图8 供区术后

防血肿或血痂形成对皮瓣造成压迫，影响皮瓣血供。⑶术中操作轻柔，避免暴力牵拉损伤血管，尽量游离长血管蒂，防止血管过短造成吻合困难。⑷皮瓣切取时将皮瓣与筋膜缝合固定，防止筋膜挛缩导致皮瓣回缩，造成缝合时张力过大。⑸皮瓣血管与受区血管的高质量吻合，特别是静脉的吻合，是皮瓣成活的关键，当穿支蒂与受区血管管径有差距时，可将穿支血管蒂血管端修剪成斜面后再与受区血管吻合。在临床应用中，李学渊等[9]建议探查穿支血管时，若发现肌皮穿支，在游离血管蒂部时保留血管蒂周围部分肌袖，以防止穿支动脉的损伤。

[1]张美英，刘彬，路来金，等.前足皮肤缺损的皮瓣修复[J].实用手外科杂志，2013,27(2）：136-138.

[2]赵国红，谢振军，晋强，等.足内侧远端筋膜蒂皮瓣修复及前足背皮肤缺损[J].实用手外科杂志，2014,28(2)：146-148.

[3]雷林革，袁崇喜，何如祥，等.游离股前外侧筋膜瓣修复手部软组织缺损[J].实用手外科杂志，2013,27（2）：118-120.

[4]胡瑞斌，李学渊，陈宏，等.腓动脉穿支的应用解剖学研究[J].现代实用医学，2012,22（10）：1161-1162.

[5]宋修军，邵旭建，曲永明，等.小腿外侧腓动脉皮支皮瓣的解剖与临床应用[J].中华整形外科杂志，2006,22(4)：252-255.

[6]李学渊，滕晓峰，黄剑，等.游离腓动脉穿支筋膜瓣修复手部皮肤缺损[J].中华手外科杂志，2010,26(6)：357-359.

[7]贺长清，王利民，吴学建，等.应用皮瓣移植修复足跟皮肤软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志，2002，4(4)：269-271.

[8]高慧，胡建群，章宏伟，等.彩色多普勒超声对腓动脉穿支皮瓣血管的研究[J].南京医科大学学报（自然科学报），2010，（4）：484-487,542.

[9]李学渊，胡瑞斌，王晓峰，等.腓动脉穿支皮瓣的解剖与临床应用[J].解剖与临床，2011,16（1）：16-18.