胫后动脉内踝上穿支蒂隐神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足背及踝部软组织缺损

段崇锋，焦涛，任孝燕，刘浩，孙荣涛，黄林林，李贤华，翟兴鹏

（山东新矿集团莱芜中心医院 手足外科，山东 莱芜 271103）

因外伤导致的足背及足踝部软组织缺损，并有骨及肌腱外露，一直是临床治疗的难题[1-3]。近年来，胫后动脉内踝上穿支皮瓣及隐神经营养血管皮瓣广泛应用于临床[4-9]，但两者仍有不足之处。胫后动脉内踝上穿支皮瓣切取范围不能足够大，隐神经营养血管皮瓣报道有一定失败率。2012年4月-2015年4月，我科应用胫后动脉内踝上穿支蒂隐神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足背及足踝部软组织缺损7例，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组7例，男6例，女1例；年龄25～55岁，平均40岁。机器伤3例，车祸伤2例，碾轧伤2例。损伤部位：足背部软组织缺损3例，足踝部软组织缺损4例。7例均有肌腱、骨外露。

1.2 手术方法

皮瓣切取以股骨内侧髁与内踝连线为轴线，此

图1 术前创面及皮瓣设计

图2 皮瓣切取及修复

图3 术后16 d

图4 术前创面

图5 清创术后

图6 皮瓣切取及修复

图7 术后15 d

图8 术后16个月

即隐神经与大隐静脉走行。并应用超声多普勒于内踝上4.0～7.0 cm处探及胫后动脉内踝上穿支，并以此穿支作为旋转点。根据软组织缺损创面设计皮瓣大小，一般较缺损面积大0.5～0.8 cm，并设计其形状。皮瓣前缘不超过胫骨前缘，后缘不超过小腿后正中线，近端不超过膝关节线，并测量好蒂部长度。采用逆行法切取，先切开皮瓣近端寻找隐神经及大隐静脉，将其结扎切断，包含在皮瓣内于深筋膜下掀起。后切开皮瓣前后侧，蒂部形成皮蒂向远端掀起，在内踝上4.0～7.0 cm处仔细寻找胫后动脉内踝上穿支，将其保留在皮蒂内，松止血带，观察皮瓣血运良好[10-13]。皮瓣切取后，明道转移至皮肤缺损处，与创面边缘皮肤缝合，供区大部分缝合后小部分植皮处理。

2 结果

本组6例胫后动脉内踝上穿支蒂隐神经营养血管逆行岛状皮瓣完全成活，1例皮瓣远端边缘浅表性坏死，经换药后愈合。本组术后随访2～18个月，平均10个月，皮瓣质地、血运良好，颜色正常。感觉有一定恢复，外观及功能均满意。

3 讨论

3.1 皮瓣的应用解剖

隐神经是股神经的最长分支，经内收肌管并穿过此管前壁后下行至缝匠肌与股薄肌之间，在股骨内踝下5.0 cm处穿出深筋膜至皮下。在小腿处隐神经一直位于皮下组织中，有膝降动脉的分支隐动脉伴行营养直至小腿中上1/3交界处。隐动脉一直位于神经前方，之后隐动脉变细，成为交织的纵向血管丛，在神经周围0.5～1.0 cm范围内伴行，并与大隐静脉伴行，沿小腿内侧下行至内踝上方。隐神经营养血管在行程中接受2～7支胫后动脉吻合支加入，最下一支在内踝上3.0～5.0 cm，这些吻合支形成环环相扣的纵向链式吻合血管丛，营养小腿内侧的皮肤，构成胫后动脉内踝上穿支蒂隐神经营养血管逆行岛状皮瓣成活的解剖学基础[14-16]。

3.2 此手术方式的优缺点

优点：⑴皮瓣以胫后动脉内踝上穿支为蒂，按隐神经走行切取，不损伤胫后动脉主干；⑵此皮瓣位于小腿内侧，对外观影响较小；⑶皮瓣双重供血，血供比较可靠；⑷切取面积较大；⑸皮瓣切取不需更换手术体位，操作方便。缺点：⑴皮瓣感觉较差，需要很长时间才能部分恢复；⑵皮瓣有时较臃肿，需二次手术修整。

3.3 手术注意事项

⑴术前要用多普勒确定内踝上穿支的位置并标记；⑵皮瓣最好设计成“网球拍”状，带皮蒂，以利皮瓣旋转及蒂部血管的覆盖；⑶皮瓣切取面积较大时，供区不可直接拉拢缝合，以防皮肤、肌肉坏死，应植皮处理；⑷切取皮瓣要确保隐神经及大隐静脉保留在皮瓣内，同时在深筋膜下掀起；⑸术中应仔细止血，以防血管蒂因血肿受压影响血运。

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