改进的缝合技术在Ⅱb区屈肌腱损伤中的应用

王献伟

（郸城县第二人民医院 骨科，河南 周口 477150）

手指Ⅱb区屈肌腱损伤在手外伤中十分常见，对于该区深浅屈肌腱同时损伤如何修复一直争论不休。切除浅屈肌腱，仅缝合深屈肌腱，对手指握持力有一定影响；深浅屈肌腱均缝合，因浅肌腱两个缝合口愈合势必造成原“V”形隧道狭窄，深肌腱的缝合口在手指屈伸动作时，必然会经过狭窄后的隧道，可能造成滑行不畅甚至粘连而影响功能。我院自2013年10月-2014年8月采用改进的缝合技术缩短浅屈肌腱“V”形桡侧束，“V”形尺侧束相对弧形延长，为深屈肌腱滑行提供新的空间，缝合后的深肌腱不再走原解剖“V”形隧道内，改走相对弧形延长后的尺侧束浅面的方法，很好地解决了Ⅱb区深浅屈肌腱缝合术后均粘连的问题，取得了满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例12指，男9例，女3例；年龄18～45岁，平均27.8岁；示指6例，中指4例，环指2例。左手9例，右手3例。刀砍伤7例，玻璃割伤5例。伤后就诊时间为2～5 h，平均3 h。均为Ⅱb区单手单指伤，指浅深屈肌腱同时断裂。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉下，常规清创，首先判断伤前手指所处位置，适当延长伤口寻找深浅屈肌腱。由于伸直位断裂远侧断端系腱性结构仍处于原位或少量回缩，近端因肌肉收缩可以向上回缩很多；屈曲位断裂，近侧端回缩不明显，远侧端随手的伸直可向下回缩很多。结合这些特点在鞘管内向上或向下寻找回缩的屈肌腱。改进传统缝合技术修复指浅屈肌腱“V”形腱束，断端修剪后由桡侧至尺侧呈斜“一”字状，缩短“V”形桡侧束断端 3～5 mm，“V”形尺侧束断端稍作修剪，均用3/0丝线Kessler缝合，原“V”形隧道关闭，缝合后的浅腱束由两等边“V”形自然成为一边短一边长“r”形（右手为反“r”形），相同丝线及缝合方法修复深肌腱。浅肌腱缝合技术改进后，深肌腱不再走原“V”形隧道，改在尺侧弧形长边浅腱束浅面滑行（图1，2）。9/0无创线外翻缝合鞘膜，缝合皮肤，制动。

1.3 术后处理

术后3 d开始主动或被动伸指间关节和掌指关节，被动屈曲关节，10～15 d加大活动量和范围，15 d伤口愈合后逐渐开始无阻力下主动功能锻炼。

2 结果

本组12例12指全部获得随访，时间6～12个月。外观饱满，无明显粘连，屈伸功能恢复好，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[1]评定：优8例，良3例，可1例，优良率为91.7%。

3 讨论

郭世绂[2]研究发现指浅屈肌腱到达手掌时与其深面的指深屈肌腱伴行，直至手指腱鞘，指浅屈肌腱进入鞘管后立即分成两半合抱其下面的深肌腱，指浅屈肌腱两半所形成的隧道其宽度正好容纳深屈肌腱通过。深屈肌腱在浅屈肌腱分裂成“V”形裂隙前呈扁宽状，裂隙处明显窄厚，裂隙内为扁宽状，出裂沟后又变窄，其后又呈扁平状止于远节指骨底，指深屈肌腱外形上的改变与指浅屈肌腱分裂形成隧道完全相适应。我们改进后的缝合技术不因浅肌腱新增两个缝合口再使深肌腱重新塑形而仍走更狭窄的隧道，改行相对延长后的尺侧浅腱束浅面的鞘管内，空间充足，直接作用屈曲远指间关节，这样深肌腱的纤维束在浅肌腱纤维束发生扭转之前早已发生扭转，从力学观点看腱纤维的扭转使肌腱更加坚韧，也便于力的传递。

图1 指深浅屈肌腱解剖示意图

图2 改进的修复Ⅱb区屈肌腱损伤缝合技术示意图

Ⅱ区鞘管内屈肌腱损伤的修复，是外科领域中基础与临床研究的重要课题。汤锦波等[3]根据Ⅱ区屈肌腱系统的解剖学和功能特点，将此区分成四个亚区，即Ⅱa-Ⅱd。Ⅱb区：从指浅屈肌腱止点近侧缘到A2滑车的近侧缘。胡琪等[4]认为此区肌腱在解剖结构、营养方式、愈合机理和生理功能等方面均不同于其他区域，修复后易发生粘连。肌腱愈合过程中内外源因素同时存在，粘连是肌腱愈合的重要方式，强调手术操作时减轻组织损伤、术后制动时间短等减少外源性粘连程度；多选择抗张力能力强、对肌腱血循环干扰小的肌腱缝合方法，修复滑液营养环境，早期活动增加肌腱内源性愈合，减少粘连。张树桧等[5]采用带血供的滑膜鞘管改善肌腱愈合过程中的营养过程，增加肌腱内在愈合能力，减少外在愈合机制参与，减少肌腱粘连，改善肌腱滑动功能。郭洪堂等[6]采用Kessler丝线缝合深浅肌腱，无创线内翻缝合脏层滑膜；谢唏衷等[7]行显微缝合后用医用几丁糖、透明质酸或聚乙糖涂抹加生物膜包裹屈肌腱缝合口；谭伦等[8]采用Sanders缝合法缝合屈肌腱，虽然缝合技术均有所改进，但三者研究结果优良率仅为83.5%～85.7%。为防止粘连Bunnell主张Ⅱ期游离肌腱移植修复，有些学者仍坚持认为此区腱鞘管狭窄，强求深浅肌腱均缝合，只能加重粘连，建议切除浅肌腱，仅缝合深屈肌腱[9，10]。

虽然生物膜或带血供滑膜鞘管包裹缝合口，因肌腱在假鞘内活动，使损伤后的肌腱在愈合前与周围组织隔开，减少了肌腱粘连，但由于Ⅱ区周围组织少，局部血供差，生物膜液化不易吸收或移植滑膜坏死，造成术后功能恢复不佳，逐渐被广大临床医生边缘化。

指深浅肌腱都完整，手指的屈曲应从近侧指间关节开始，继以远侧指间关节，如仅存在指深屈肌腱，运动的次序相反。切除可能累及腱系带和浅深肌腱相连的Ⅱb区指浅屈肌腱，缝合指深肌腱，不但对手的握持力造成影响，而且破坏了深肌腱血供，进而造成近侧指间关节发生过伸畸形[3]。

如何采用一种缝合技术既修复了深浅屈肌腱，又能减少肌腱粘连，最大限度满足深屈肌腱滑行，从而提高伤指功能恢复，是广大临床工作者必须解决的课题。指深屈肌腱断裂，指浅屈肌腱完好，程国良[11]建议切除指浅肌腱一个尾部为移植腱提供活动余地。深浅肌腱均断裂，我们采用人为缩短浅肌腱“V”形桡侧束，相对弧形延长“V”形尺侧束，为深肌腱滑行创造新的充足空间，深肌腱不再行走原“V”形隧道内，改走尺侧弧形长边浅腱束浅面，浅肌腱束缝合后原正常解剖隧道关闭，两浅腱束合二为一，对浅肌腱止点作用力与伤前无显著减弱。克服了传统技术缝合后使深层一个深肌腱缝合口必须在浅肌腱两个缝合口之间的“V”形隧道滑行的弊端，从而摆脱了被卡压和粘连的风险，术中不必担心缝合后的浅肌腱束隧道空间大小，以及能否容纳深肌腱顺利通过等棘手问题。只要把“V”形浅腱桡侧束缩短3～5 mm，“V”形尺侧束自然相对延长，原绷紧的“V”形尺侧束改变为松弛的弧形尺侧束，腾出的空间足以让深肌腱在其浅面滑行，比其在原“V”形隧道内更加顺畅。隧道关闭后弧形尺侧长边浅腱束所形成的空间，以不妨碍深肌腱在其浅面滑行即可。我们习惯把浅腱两腱束断端由桡侧到尺侧修剪成斜“一”字状，便于缝合后屈曲力量传导及尺侧长束边的弧形延长，最终达到浅肌腱得到修复同时，新的空间满足深屈肌腱在鞘管内滑行的双重目的；若“V”形尺侧束缝合后术中在被动屈指时力量弱或有明显顶起浅行的深肌腱时，可把“V”形桡侧束远端与其缝合1～2针加强固定即可。

同时修复深浅两腱，操作复杂，鞘内缝合点增加，可成为粘连的因素，我们采用上述改进缝合技术，不必担心浅腱两缝合口是否粘连在一起，越粘连越不易断裂，虽然两腱三个缝合口未减少，只是把浅肌腱两束长度稍作调整，缝合技术加以改进，深肌腱行走路线发生了改变，不再走原解剖“V”形隧道内，改行尺侧长束边浅腱束浅面，从而巧妙避开浅腱缝合口，为深肌腱在腱鞘内屈曲创造充足滑行空间，亦基本符合两肌腱在腱鞘内解剖走行。

为什么所有伤指均缩短浅腱“V”形桡侧束，使深肌腱行走于浅腱“V”形尖的尺侧弧形延长边浅面？我们基于手的休息姿势，示中环小指尖端均朝向舟骨结节来设计，原则是：改进缝合后的浅肌腱在屈指时力的方向不能发生根本改变。

Ⅱb区指浅深肌腱损伤同时修复优点：⑴符合正常双腱屈曲生理解剖功能需求；⑵可避免因指伸屈肌力量不平衡而造成近节指间关节的过伸畸形；⑶能增加手指的主要屈曲功能的强度，而且两腱修复后有良好的收缩协调性。

本组患者疗效满意，可能与所选病例均为切割伤有关，伤口整齐，单纯切割伤肌腱之间以及肌腱与周围组织之间形成粘连较小或粘连疏松，不至于构成对肌腱的滑动距离和指曲功能明显危害。至于严重挫伤因易形成致密粘连，缩短了肌腱滑动距离，增加了屈曲功能，我们亦倾向切除浅肌腱仅修复指深肌腱，较大限度地满足手指屈伸功能的需求。

[1]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000,16（3）：130-135.

[2]郭世绂.临床骨科解剖学[M].天津：天津科学技术出版社，1988.579-580.

[3]顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学[M].上海：上海医科大学出版社，1999.421-426.

[4]胡琪，王澍寰，胡溱，等.Ⅱc区屈趾肌腱损伤早期修复后粘连的实验研究[J].中华手外科杂志，1993，9（1）：32-35.

[5]张树桧，李亚平，李同森，等.血供在滑膜腱愈合过程中作用的实验研究[J].中华手外科杂志，1994，10（4）：225-227.

[6]郭洪堂，崔寒泳，吕国强，等.显微外科技术急诊修复“无人区”屈指肌腱断裂[J].中华显微外科杂志，1993，16（1）：51-53.

[7]谢唏衷，崔志民，孟宏，等.显微缝合加生物膜包裹修复手指屈肌腱损伤[J].中华显微外科杂志，1994，17（2）：166-167.

[8]谭伦，罗晓中，王志斌，等.Sanders缝合法一期修复手部屈肌腱损伤[J].中华手外科杂志，1995，11（1）：58-59.

[9]李永波，邵新中，凌彤，等.Ⅱ期修复小儿手指屈指肌腱损伤[J].中华手外科杂志，1995，11（1）：16-17.

[10]刘沐青，纪柳，秦永平，等.低强度脉冲超声波对指屈肌腱Ⅱ区损伤修复的影响[J].实用手外科杂志，2014，28（4）：360-363.

[11]程国良.指屈肌腱损伤的治疗[J].中华手外科杂志，1996，12（2）：99-100.