超比例局部转移皮瓣修复手背部皮肤软组织缺损

2016-07-11潘金祥顾加祥刘宏君

实用手外科杂志 2016年2期

潘金祥，顾加祥，刘宏君

（1.建湖县人民医院手外科，江苏建湖 225001；2.扬州市苏北人民医院手外科，江苏扬州 225001）

随着手工业的逐渐发展，手部创伤随之增多，手部严重创伤后修复方法多种多样，诸如腹部皮瓣、前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣、前臂尺神经腕上皮支皮瓣、各类游离皮瓣等[1-3]。本着创伤最小、修复效果最好、手术风险最低的原则，2011-2014年，我科采用手背部超比例局部转移皮瓣修复手背部创伤后皮肤软组织缺损12例，皮瓣均成活，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例。其中男8例，女4例；年龄18～65岁。皮瓣面积：3.0 cm×6.0 cm～4.0cm×10.0cm，皮瓣供区均行全厚皮片移植。

1.2 皮瓣设计

在遵循传统局部皮瓣设计原则的基础上打破常规的长宽比例限制，蒂部尽量设计在靠近手背部血管穿支处。以下均以手背尺侧软组织缺损为例，设计手背部桡侧近端蒂局部转移皮瓣，蒂部设计在靠近桡动脉鼻烟窝穿支处，只要近端蒂部宽度在1.5～6.0 cm范围内确保穿支血管在蒂内即可。

1.3 手术方法

在臂丛神经阻滞麻醉下，上臂近端止血带加压35 kPa，60 min，患者仰卧，患肢外展，根据手背尺侧软组织缺损面积设计皮瓣。切开除腕背近端以外的三面皮肤、皮下组织，保留指伸肌腱表面腱膜，远端可达指蹼近端。将皮瓣向尺侧转移覆盖创面，缝合。皮瓣供区于髂腹部取全厚皮片植于其上，留尾线，加压包扎。皮片供区直接拉拢缝合。

2 结果

12例转移皮瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合。术后皮瓣供血良好，回流正常，经6～16个月随访，皮瓣的皮色、质地、弹性及感觉恢复良好。植皮及皮瓣外形与健侧几乎一致。植皮区可活动，未与皮下组织粘连。植皮表面有感觉。皮片供区线性愈合，无明显瘢痕，手功能恢复良好（图1-3）。

图1 术前创面

图2 皮瓣修复术后

图3 术后3个月随访

3 讨论

3.1 手背部软组织缺损的修复方法

手背部软组织缺损较为常见，修复方法亦多种多样，临床常采用骨间背动脉皮瓣、桡动脉穿支岛状皮瓣、尺动脉腕上支皮瓣等进行修复。但带蒂皮瓣如果设计不合理或操作不当会致皮瓣坏死，且供区不够隐蔽，术后遗留瘢痕，影响外观[4]。采用游离腹股沟皮瓣、游离股前外侧皮瓣、游离足背皮瓣等修复，皮瓣或皮瓣蒂部臃肿，需多次手术改善外形，病程长，花费大。同时游离皮瓣手术相对复杂[5]，手术难度大，部分皮瓣损伤较大。另有学者主张采用腹壁下动脉穿支皮瓣修复，然而皮瓣下脂肪相对较厚，需两次或多次手术，且皮瓣内不包含皮神经，不能重建感觉。采用股前外侧穿支皮瓣对供区造成的创伤大，影响美观，术后大腿外侧局部感觉缺失，影响肢体功能。如行腹部带蒂皮瓣修复，虽然创伤较小，也可将皮瓣尽量修薄，无需Ⅱ期修形，但肢体固定时间较长，对老年患者术后造成肢体僵硬后遗症难以预防。

3.2 手背部超比例局部转移皮瓣的优点

局部转移皮瓣以最近的组织修复其周围的组织，可以达到最相似的效果，且完全不需修形，外形、质地、皮肤颜色均与正常无异，同时进行局部转移将创伤降至最低。皮瓣供区可取腹股沟区较隐蔽的全厚皮片移植，植皮成功后外形良好，亦耐磨，1～3个月后感觉基本恢复，无明显色差；皮片供区直接缝合，形成线性瘢痕，隐蔽，不影响外观。同时该皮瓣超越传统的局部转移皮瓣比例的限制，将皮瓣蒂部设计于手部血管穿支部位，如皮瓣近端桡侧向尺侧转移可将皮瓣蒂部设计于桡动脉鼻烟窝穿支部位，皮瓣近端尺侧向桡侧转移可将蒂部设计于尺动脉腕上皮支下行支部位，如皮瓣远端向尺、桡侧转移可将蒂部设计于指蹼间掌背动脉与指动脉交通的血管穿支处。总之，将皮瓣蒂部设计在血管穿支部位可有效缩短蒂部宽度同时美化了皮瓣外观，减小皮瓣无效区，增大了皮瓣的切取面积，提高手术成功率。