医保信用等级制度对医院的经济约束分析

刘宁

【摘 要】在我国医疗体系中，由于原有的医疗保险管理中存在漏洞，包括医疗费用支付方式不合理、医疗费用不透明，医院管理机制单一、医疗设置管理措施执行力不当等因素。使得我国的医疗费用一直没有按照国家制定的标准进行严格的控制。因为没有按照预期的目标实施，所以在一定程度上造成了患者救治的不及时。而如何为不同程度的患者，提供相应的医疗保护制度，就成为了当下对医保信用等级制度的重要考核。通过对定点的医院参保人、非参保人进行数据的整理与分析，来判断医保信用等级制度对医院经济，是否有关联，从而方便管理层进行决策。

【关键词】医保医疗；经济约束；信用等级；探究分析

通过研究，改革医疗保险管理机制.要从增强对供方的制约作用入手。文章提出了信用等级制度的理论框架。即在考核评价的基础上，确定定点医院的信用等级，向社会公布信用等级，以引导患者合理就医。实施信用等级制度，通过扩大影响范围、增加作用机制和拓展管理手段等，增强对定点医院的约束，有效控制医疗费用，但也存在医院通过转移费用等方式来弥补损失。文章还对实施信用等级制度的考核评价的指标体系和主要内容进行了介绍。

一、医保信用等级制度研究背景

（一）医保信用等级制度背景

医疗保险作为一个国家所强制的规范制度，一直有它所行使的必要性，而对于当下的公民来说。医疗保险基金是对于公民的基本医疗生活的保障，而强制设立的。目的是使人群的每一成员公平地分担国家的医疗卫生条件。而对由于一些特殊疾病引起的医疗费用，在我国补偿医疗的体系当中，部分属于自费，但是国家依旧会对其进行一定的财政费用补贴。而在当今社会，随着全民医疗保障制度在我国的不断推行，医保基金安全成为人民密切关注的热点问题。如何保证自己的钱能真正的属于自己，在就医时不乱花钱、多花钱。成为了我国当前医疗管理研究的重中之重。而在我国，医保违规现象是普遍存在的，而少数地区对于医保违规，已经成为了威胁医保基金安全的首要问题。如何建立科学有效合理的医疗机制，如何对定点医疗机构的医疗保险信用等级做出规范性标准，这些问题都影响着我国的医疗卫生事业[1]。

（二）医保信用等级制度研究意义

医疗保险定点医疗机构信用等级评定体系的全面建立，有利于整个医疗保障体系的完善；因为对于我国而言，医疗保险信用评价是推行，我国医保诚信建设的关键措施，是对对保障医保基金安全，保证我国国民正常就医过程中起到重要的作用。完善医保信用等级制度。有利于医保机构的规范化、标准化。也将对对定点医疗机构进行综合评价；有利于参保者接受更为优质的医疗卫生服务；医院管理的可持续发展需要靠健全医院医保管理而推动；在我国医保体系是基于对参保人、定点医疗机构、医保经办机构三方互信为基础的。而医保诚信是一种基于国家医疗卫生事业的行业的道德规范。这种道德规范要求者我国医疗体系，正常的发挥为国民定点医疗机构服务功能，也将推动医疗机构自我管理能动性，强化医疗机构竞争机制，切实提高定点医疗机构医疗保险医疗服务管理水平，推动医院管理健康稳步发展[1]。

二、医保信用等级制度对医院经济影响

（一）医保信用等级体系

在我国，现行的医保信用制度，是一种多元、混合型的体制。同时也是不健全的。在经办主体复杂化、保障对象多样化的前提下，体重的保障水平及管理制度是存在漏洞的，因为在此之外，还存在大量未被医疗保障制度覆盖的自费医疗人群。相对于我国医疗保障体制覆盖人群的而言，在体制外人群的医疗权利是没有办法进行完全的维护的，而对于一些患者，哪怕是在国家规定的福利水平和医保制度所包含的规章下，依旧有一些费用是来不及下发到个人手中的。这就要求医保信用等级制度快速的建立，因为在目前情况下，强化医保控费机制可能会导致费用加剧。而费用的负担与偶向体制外人群和自费人群转移，最终会导致全民福利水平进一步降低，随后将会带来更大的影响，即：加剧高保障群体和低保障群体之间原本就有的不公平。医疗保险信用等级的评价由于其特殊性，是可以直接的反映出当地，乃至全国的定点医疗机构医疗保险服务的水平高低。而这种信息的公开，不仅可以为患者的就医带来便利。同时也将医院的职能下方，医院的管理对于普通百姓来说，不再是不可接触的。作为患者，在医保信用等级体系的建立下，可以对同的医疗机构进行评分。对不认可的医疗结构，甚至发现私自克扣患者医保资金的医疗机构，都可以进行投诉。而医疗机构的信用情况也将公开，这就在一定程度上，促进定点医疗机构良性竞争，进而保障医保基金的安全[2]。

（二）医保信用等级制度的建立

对于定点医疗机构医疗保险信用，医疗等级评价指标体系架构的建立可以通过下述环节进行保证：

1.科学的评价定点

通过科学严谨的手段，对医保信用等级制度的建立进行指导与监督。使医疗保险诚信建设更加的客观化，多样化。

2.层次分析法

运用分层法，对医保信用等级制度的计算评价指标体系的权重系数，进行客观的计算，通过数理统计的方式，客观保证制度建立的规范化。

3.咨询专家

通过聘请业界权威专家，来开展座谈会，交流体制建设的方法，结合众多专家的意见，对医保信用等级制度的建立进行模拟，并对其可靠性进行分析，分结果做好记录，并在此拿给专家进行审核。最终达到：科学性、客观性的制度的建立。

4.建立相对应的考评制度

医保信用等级制度的建设离不开测评，只有通过患者对医保信用等级制度的测评，才能真正的体现出制度的优缺点，这就要求医院的管理者要对患者实施问卷调查。并对调查结果进行总结，查看新制度是否可靠、稳定，也就是了解测验结果的稳定性。

通过上述环节，可以最大程度上的减少由医保信用等级制度建立不良，而带来的管理误差[3]。

（三）医保信用等级制度的影响

通过不同的研究表明，医保信用等级制度对于不同医院的服务量，是具有明显的影响的。从总体服务量情况来看：

服务量明显增多的医院是：信用等级考核结果为A的医院；

服务量相对稳定的医院是：信用等级考核结果为B的医院；

服务量相对下降的医院是：信用等级考核结果为C的医院。

从上述结果可以证明，医保信用等级制度对于不同医院的业务收入，是有着相对明显的变化的。信用好的医院，服务量会增加。而信用不好的医院，服务量也会相对降低。该制度的实施使得管理者从经济与社会两方面的角度，提高了对定点医院的管理的认识。这一结果就侧面的论证了，信用等级制度对我国整体医疗费用控制，我国个人医疗费用均有的影响[4]。

结束语

在对各个医院的业务量和业务收入进行对比的时候，我们发现了结果，即：信用等级制度对定点医院的经济利益具有明显的影响。在各类实践研究不断考核的时候我们发现较高信用等级医院的业务量呈增加趋势，而其的业务收入也同比增粘；而中等信用等级医院，则在业务量和业务收入上，基本持平，处于稳定的过程中；而较低信用等级医院业务量和业务收入均呈减少趋势。本研究虽然建立了评价指标体系，但是实践才是检验真理的唯一标准，因此，作为研究者，不仅仅应该将研究停留在表面，更应该进一步对研究实践的探索。在我国，由于地势广泛，地区文化的差异，因此，对定点医疗机构医疗保险信用等级的评价肯定也有着不一样的建议，这就要求实测评价，全面了解该体系的评价现状。而面对信用等级制度对于医院社会声望的研究结论，我们相信医疗保险管理机构通过经济管理手段的干预，会越加的完善并走上正常化。

参考文献：

[1]龙晓枫.对我国现行社会医疗保险制度缺陷的分析[J].中国卫生事业管理，2004（2）：14-16.

[2]張柔玲.公费医疗、社保医疗与自费病人住院费用的比较[J].中国卫生统计.2006（3）：248-249.

[3]王晓屏.医疗保险信用等级制度费用控制效果分析.中国卫生经济，2008，27（9）：12-14.

[4]崔爱庆.医疗保险信用等级制度对患者个人负担的影响分析[J].中国卫生经济，2008，27（11）：24-25.