糖尿病合并非糖尿病性肾损害的临床病理研究

刘娇

[摘要] 目的 针对临床糖尿病合并非糖尿病性肾损害患者的病理特点开展较深入地探讨。方法 收集2010年1月—2013年1月期间的30例糖尿病合并非糖尿病肾损害患者的病理改变有关资料进行分析研究。 结果 糖尿病或糖尿病肾病能够合并不同种类的非糖尿病肾损害，主要是原发及继发性肾小球疾病。结论 糖尿病合并肾损害并非是糖尿病肾病；可合并不同种类的非糖尿病性肾损害；同时伴随肾脏受累患者存在与糖尿病肾病特征不符情况时，应及时实施肾活检进行明确诊断；对患者实际情况进行分析研究，采用糖皮质激素或与细胞毒类药物联合治疗比较安全有效，能够使患者预后得到明显改善。

[关键词] 糖尿病患者；肾损害；病理研究

[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）04（a）-0118-02

糖尿病肾病是一种比较常见的并发症，对其进行临床诊治的相关研究也获得了一定进展。而有关研究结果显示，非糖尿病肾病患者在糖尿病合并肾脏损害患者中约占四分之一左右[1]。因这两类患者在临床治疗及预后都存在较大差别，而备受临床医疗人员的普遍关注。为探讨糖尿病合并非糖尿病性肾损害的临床病理机制，收集30例患者的病理改变有关资料开展相关研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月—2013年1月期间的30例糖尿病合并非糖尿病肾损害患者的病理改变有关资料进行分析研究。糖尿病诊断与美国糖尿病协会诊断标准（世卫组织评议认可，我国采纳）相符，与临床及光镜、免疫荧光等肾活检病理结果相结合，其中有25例患者为糖尿病合并非糖尿病性肾损害、或尽管是糖尿病也合并其它肾实质疾病。

30例患者中，有18例男患者，12例女患者，患者年龄是31～68岁，平均年龄（53.2±3.1）岁，糖尿病病程是1个月～25年，平均为（15.8±2.6）年，有21例不足1年（占70%），超过5年的只有4例（占13.3%）；肾病病程是3周～6年，平均（11.8±6.5）个月。

1.2 临床观察方法

分别采用心脏、眼底、血压及空腹血糖等糖尿病及合并症有关观察指标，进行糖耐量试验及肾病检查。

2 病理检查

采用常规方法对肾活检标本石蜡切片进行染色，实施光镜观察，并通过免疫荧光和透射电镜直接检查。

3 观察疗效指标

结合患者病理检查结果实际采取规范治疗方法，对血压、水肿程度、空腹血糖等指标进行观察。通过糖皮质激素或其与细胞毒类药物联合进行治疗后，采取以下标准判定肾病水平蛋白尿患者的疗效：消失水肿、血清白蛋白正常、每日尿蛋白定量不足0.5 g，具有正常肾功能为临床缓解，减轻水肿，降低的尿蛋白定量超过50%，血清白蛋白升高，具有正常肾功能为好转；没有达到以上标准的患者为无效[2]。非肾病水平蛋白尿或血尿突出患者经临床治疗后，对尿蛋白量及尿沉渣镜检变化进行仔细观察，肾功能衰竭患者主要对其肌配清除率变化情况进行观察。

4 结果

有23例患者合并原发性肾小球疾病，4例膜性肾病。3例患者存在微小病变，1例患者为增生硬化性肾小球肾炎，1例患者为局灶增生性肾小球肾炎。6例患者合并继发性肾小球疾病，有3例患者肾淀粉样病变，2例患者为乙肝病毒相关性肾小球肾炎，1例患者为膜增殖型。糖尿病或糖尿病肾病能够合并不同种类的非糖尿病肾损害，主要是原发及继发性肾小球疾病。

5 合并非糖尿病肾损害患者的病理特征

临床中主要表现是血尿、蛋白尿大量、急性肾衰，同时伴随的各种肾脏损害中，最多的是原发性肾小球疾病（占76.7%），其中最常见的是膜性肾病、轻度系膜增生性肾小球肾炎及微小病变。蛋白尿大量的15例患者临床主要特点是患者血糖无法控制到满意，空腹血糖平均为（8.4±2.1）mmol/L，糖尿病平均病程（21.5±10.2）个月，肾脏病病程为（1.5±15.8）个月。糖尿病距肾病发病只有较短的时间间隔，3例患者存在轻度高血压（血压低于165/100mmHg），占20%，患者具有正常肾功能。

在病理方面，1例患者为增生硬化性肾小球肾炎，1例患者为局灶增生性肾小球肾炎。不仅存在原有肾小球病的典型病理特征，对糖尿病肾病的病理改变进行重点观察，也就是在光镜下不能发现弥漫增多的单纯系膜基质，免疫荧光无法发现IgG及白蛋白襟线样沉积在毛细血管，电镜也没有发现增多的肾小球系膜基质，或采用无上皮下电子致密物沉积时存在匀质性增厚的肾小球基底膜[3]。

糖尿病肾病合并非糖尿病肾损害的患者中，有1例患者为早期糖尿病肾病伴随微小病变及急性肾小管间质肾病。结合疾病特点诊断，男性老年患者，具有25年糖尿病史，蛋白尿及水肿持续半年，临床存在肾病综合症表现，使用抗生素后发生急性肾衰。光镜结果表明患者肾小球不存在明显的病理病变，弥漫扩张的肾小管同时伴有增生表现，上皮细胞变性空泡，形成阶段性肾小管基底膜，肾间质出现水肿，病变主要是肾小管损伤严重，结合临床症状表现可诊断为急性肾小管间质肾病。电镜结果表明轻至中度增多的系膜基质，免疫荧光阴性，没有发现沉积的电子致密物，可据此诊断为早期糖尿病肾病。此外融合的上皮细胞足突比较广泛，与肾病综合特征、阴性免疫荧光结果相结合，可诊断患者同时存在微小病变。患者每日口服40 mg泼尼松，进行1个月治疗后，尿蛋白每天由15.8 g降到5.7 g，血清白蛋白由每升17.6 g增到25.7 g，患者全身完全消退腹水、水肿症状。

还有糖尿病肾病合并乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎患者1例，糖尿病及蛋白尿、水肿病程3年，在临床中具有肾病综合症状表现，镜下可见血尿，具有正常肾功能。患者伴随肝炎后肝硬化，存在异常肝功能表现。在病理上存在弥漫增生的系膜细胞及基质，内皮下沉积嗜复红蛋白，形成白金耳，荧光能够发现在系膜区及毛细血管沉积多种呈颗粒样免疫复合物，电镜下能够见到系膜基质及糖尿病肾病高度匀质增厚的特征性改变。因患者具有肝炎后肝硬化、异常肝功症状，只需要采取对症治疗方法。患者在3年后慢性肾衰终末期采取持续性不卧床腹膜透析方法进行治疗，其预后与糖尿病合并乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎患者具有明显对照。

6 讨论

随着我国经济的快速发展，糖尿病患病率已呈现逐年提升趋势。由糖尿病导致的肾实质损害被称为糖尿病肾病，但针对糖尿病患者存在肾脏受累与糖尿病肾病的关系，以及患者具有合并与糖尿病无关疾病的可能性等方面的临床研究报道还不多，有待于开展相关的深入研究工作。针对收集的30例糖尿病合并其它肾脏病患者进行分析，初步探讨临床糖尿病合并非糖尿病肾病或糖尿病肾病合并非糖尿病肾病的病理特征，对治疗起到指导作用。由此可知糖尿病合并肾损害分为糖尿病肾病、糖尿病肾病合并其它肾脏病、糖尿病合并其它肾脏病三种情况，后两种疾病存在的肾脏损害也具有多种，肾活检对于临床诊断的明确具有重要作用。对于临床中无法明确诊断，尤其是具有合并其它肾损害的可能性时，应及时采取肾活检进行准确诊断。尤其是Ⅱ型糖尿病患者，因具有较大年龄，比较常见高血压及动脉硬化症状，临床中具有比较复杂的表现，因此鉴别难度较大，需认真进行甄别。如上述研究结果，因光镜、电镜及免疫荧光在病理诊断中各自具有不同的优势，可进行互相补充及印证[4]。所以，哪一种病理诊断方法都不能缺少。

收集的病例中的合并非糖尿病肾损害患者，根据患者临床中的具体表现及病理诊断结果，采取糖皮质激素或与细胞毒类药物联合的治疗方法，都获得了显著疗效，由此可知，病因及病理改变对疗效具有决定性作用。不可将糖尿病合并肾损害简单理解为糖尿病肾病，针对不符糖尿病肾病特点的患者应及时采取肾活检方法进行确诊，以便于采取有效治疗方法，对部分患者预后进行有效改善[5]。糖尿病并非是应用激素的禁忌征之一，在采用胰岛素或口服降糖药进行调整，以实现血糖、血压及感染的有效控制，结合患者病理类型选择适宜的糖皮质激素或与细胞毒类药物联合使用，将获得满意的临床效果，并具有安全可靠性。

[参考文献]

[1] 张秀梅，陆菊明.糖尿病伴肾病综合征的临床病理分析[J]，天津医药，2013，8（13）：67-71.

[2] 陈统清，黄英伟.糖尿病伴发原发性肾病综合征一例[J]，中华肾脏病杂志，2014，6（15）：87-89.

[3] 刘正刚，叶应春，叶锐良，等.血液透析联合血液灌流治疗对糖尿病肾病患者微炎症及营养状态的影响[J]，广东医学院学报，2015，3（10）：33-36.

[4] 韩雅纯，孙林.糖尿病肾病治疗的循证医学新进展[J]，中华肾病研究电子杂志，2014，2（16）：23-26.

[5] 代志新.贝那普利联合前列地尔对改善糖尿病肾病患者尿蛋白水平的意义[J].中国医药指南，2015（35）.

（收稿日期：2015-12-08）