医疗保险管理探讨

关凤艳

[摘 要]随着现代化的不断发展更新，需要对原有的医疗保险制度进行一定的改革和更新，建立新的医疗保险制度。现在国家已经出台了相关的政策，表示着保险管理方式也会随之进行改革和更新，因而对于医院和政府而言都是一次全新的挑战和体验。本文对于目前医疗保险管理方式存在的情况进行分析研究，提出新的管理方式的方案以及策略，促进医疗保险管理工作的顺利进行和运作。

[关健词]医疗保险；医疗保险管理；改革

[中图分类号]F842.6 [文献标识码]A

医疗保险改革是大社会发展潮流下必定产物，医疗保险管理工作使得医疗保险改革能够顺利有秩序的开展和进行。加强医疗保险管理工作，促使保险管理的改进和完善，这需要定点医疗机构，参保人员，医疗保险部门共同合作和努力。目前医药保险工作的运行是比较困难的，因而应该及时的改进其不足和缺陷，促进医疗改革工作的顺利开展，提高人们的生活质量和水平。

1 我国医疗保险管理的目前状况

1.1 医疗保险部门管理存在缺陷

目前医疗保险部门管理还是存在许多的缺陷和问题的，医疗保险政策出台之后，参保人员的费用逐渐增大，医疗保险基金的金额是非常有限局限的，两者出现了一定的矛盾，无法相适应。目前定点医疗机有些一味追求经济利益和效益。因而会产生了一些不规范的服务行为和做法。医疗保险机构的从事人员比较的少，对于违法行为不能及时的做到跟踪，并且相关的信息系统网站也没有建立起来，无法通过网络的途径来查询诊疗信息。不能及时的知道有关机构人员的违法行为以及及时采取应对的措施和方法，使得医疗保险管理还曾有着许多的不足大大提高了管理的难度。

1.2 在经济利益诱惑下做出了一些与职业道德相违背的做法

有时采用了以药养医的行为，有一些定点医疗机构往往病人病情并不严重，但是他却要求他住院进行治疗，有些甚至没有必要吃药的一些病人病情不重，但是却要求他买一大堆无关病情的一些药品，做无关的一些检查，随意任意地提高药品的价格，把药品卖的极其昂贵，虽然它的功效与普通便宜的药品没有什么差别，但是他们却能从中谋取暴利。参保人员自身医学知识缺乏缺少也是一个很大的问题，只会一味的听从医生的吩咐，在医疗上投掷大量的药品费用，买大量昂贵的药，这导致了医疗费用的大幅度的上涨。使得医疗医保基金被大量地浪费，使得定点医疗机构的风气大大被污染，破坏了定点医疗机构的健康和谐。

1.3 参保人员消费行为不正确

参保人员自身的专业医疗知识比较缺乏，在他的观念里认为药昂贵就越好越能够治病，检查越大越能够查出疾病和问题所在，他是树立了一种盲目消费的观念和理念，从而使的许多的医疗资源会得到浪费，有一些参保人员甚至动起许多的小心思的来骗取医疗保险金，例如走后门，打招呼等一些手段做法让自己的朋友亲戚来使用他的名字住院，打造他自己住院的骗局。这些消费行为都是极其不正确的。

2 加强医疗保险管理的方法策略

现有的医疗保险管理状况还是比较令人担忧的，那么怎么样来加强医疗保险管理，能够提高医疗保险管理的质量和效率。本文从以下几个方面作了介绍。

2.1 促进医疗保险管理改革

目前医疗体系是包含医疗保险，医疗卫生等多个体制。由于医疗卫生体制自身的一些问题状况让医疗卫生和药品生产的成本都处于比较高的水平，大大的妨碍和阻碍了改革步伐的顺利进行，导致医疗保险机构产生收支不平衡，大过于收的状况逐渐增长的医疗费用使得医疗保险机构的保险基金已经无法陈丹导致了极大的负担，医疗保险机构和定点医疗机构的矛盾和冲突也是与日俱增，这场风暴的最终受害人员就是参保人员，为了改变这种现状，必须要加强促进医疗保险改革，让医疗保险管理能够顺利运行。

2.2 要加强医疗保险人力资源管理和医疗保险管理，逐渐增多医疗机构的从业人员

提高相关工作人员的热情和积极性，对自身的职业还有一份骄傲和自豪感。能够以自身的职业为荣，真诚热情的投入到工作当中，对工作认真敬业，一丝不苟，急需建立一支医疗保险监管队伍吸纳专业的人才，技术人员，真诚的投入到监管工作中去。

2.3 提高医疗保险部门的信息化，技术化水平和程度

通过网络来对医疗保险的流程和运营进行管理工作，它可以包含容纳申报，审核，缴纳的一些内容和项目。而在对于医疗保险的过程运营监管监督的时候，让相关人员也可以及时的发现和知道医疗保险管理当中存有的一些问题状况，可以促进及时高效的解决问题，化解问题。而且这是一种间接向部门寻求一些政策经费支持的方式，可以通过这个平台来反映自身的状况，它可以反应状况，也可以寻求帮助，接纳信息和意见，促进医疗保险管理水平能够不断提高。

2.4 对参保人员的就医管理不可忽视，必须要加强有关管理

有一部分参保人员会出现盲目就医的方式，是因为他对于医疗保险有关方面的政策还不是非常的熟悉，而且原本就树立着一种治病就要用好药的传统落后的封建观念。因而为了对参保人员能够进行合理正确的就医管理，一定要向他们宣扬，帮助他们树立一种正确的就医观念，明确自身的权利及义务。

如果参保人员利用自己比较特殊性的身份来做一些违法的行为，有关部门必须要对这种行为加大严惩力度。

3 总结

为加强和提高医疗区保险管理水平必须要从参保人员，定点医疗机构，医疗保险够等多方面进行入手，着手去改变提高和完善，通过内部的整改和整顿，形成较完善成熟的管理体系。多方能够共同合作协作，共同进行监管监督，从而能够不断地提高医疗管理的水平和程度，促进医疗保险事业的健康发展，避免医疗保险基金无谓的浪费，为社会保险事业能够做出一份努力，促进社会和谐国家稳定。

[参考文献]

[1] 李中凯，姚晓叶，潘雯，廖原.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志.2015（02）.

[2] 孙淑云.基本医疗保险管理的复杂性及其管理权归属[J].中国劳动.2015（20）.