多巴酚丁胺注射液联合亚胺培南对先心病并肺炎心衰患者IGF-1和IGFBP-3水平的影响

王瑶瑶，杨莲芳

(义乌市中心医院 儿科，浙江 义乌 322000)

多巴酚丁胺注射液联合亚胺培南对先心病并肺炎心衰患者IGF-1和IGFBP-3水平的影响

王瑶瑶Δ，杨莲芳

(义乌市中心医院 儿科，浙江 义乌 322000)

目的 探讨多巴酚丁胺注射液联合亚胺培南对先心病并肺炎心衰患者血清类胰岛素增长因子1(insulin-like growth factor 1，IGF-1)和胰岛素样生长因子结合蛋白-3(insulin-like growth factor binding protein -3，IGFBP-3)水平的影响。方法 选取62例先心病并肺炎心衰患儿，随机分成2组，每组31例。对照组在常规治疗基础上予多巴酚丁胺注射液治疗，联合组在上述治疗上再予亚胺培南治疗，检测治疗前后血清IGF-1及IGFBP-3水平，血流动力学以及血浆脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平，记录临床症状缓解时间，观察临床疗效及安全性。结果 与治疗前比较，2组血清IGF-1及IGFBP-3水平升高(P<0.01)，左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)升高(P<0.05)，血浆BNP水平降低(P<0.05)；与对照组比较，联合组血清IGF-1及IGFBP-3水平较高(P<0.01)，LVEF较高(P<0.05)，血浆BNP水平较低(P<0.05)，呼吸困难消失时间、心率正常时间、肝脏回缩时间以及肺部罗音消失时间均较短(P<0.05)，治疗有效率较高(P<0.05)。结论 多巴酚丁胺注射液联合亚胺培南治疗先心病并肺炎心衰有较好疗效，改善血流动力学效应，缓解心衰症状，且升高血清IGF-1及IGFBP-3水平。

先心病并肺炎；心力衰竭；多巴酚丁胺；亚胺培南；IGF-1；IGFBP-3

先天性心脏病简称先心病，是儿科较常见的一种心脏病。小儿先心病多见左右分流型先心病，肺部充血、瘀血，反复肺炎引起肺动脉高压及缺氧[1]，诱发心衰，临床手术治疗较困难，病死率高。因患儿手术耐受性差，故目前较普遍应用于先心病并肺炎心衰治疗药物主要以强心苷以及β1受体激动剂为主[2]。但上述药物大剂量应用，极易引起肾、肺以及肠系膜的血管痉挛，严重影响患儿生活质量及健康发育。在临床上中，防治先心病并肺炎心衰出现血流动力学已成为儿科治疗上较为棘手的问题[3]。因此，寻找一个有效、安全的治疗方案是临床关注的焦点。多巴酚丁胺是多巴胺衍生物的一种，也是一种选择性心脏β1受体兴奋剂[4]，且对心率、肾血管以及心肌耗氧量等作用不明显，并对多巴胺受体作用较弱。亚胺培南是碳青霉烯类抗菌药物，是重症肺炎早期治疗的首选抗菌药物[5]，特别适用于重症感染或抗菌药物耐药性的患者。故本研究将应用多巴酚丁胺注射液联合亚胺培南治疗先心病并肺炎心衰患儿，检测血清IGF-1及IGFBP-3水平变化，观察其疗效及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月～2015年10月在义乌市中心医院儿科收治的62例先心病并肺炎心衰患儿，依据随机数字表法分成2组，每组31例。对照组男17例，女14例，年龄6～22月，平均(15.68±2.06)月心功能分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级17例，Ⅲ级6例。心脏彩超确诊先心病类型：室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)16例，房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)8例，ASD+VSD 4例，动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)2例，完全性大动脉转位(complete transposition of great artery，c-TGA)1例；联合组男18例，女13例，年龄7～23个月，平均(16.29±2.81)个月。心功能分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级18例，Ⅲ级6例。先心病类型：VSD15例，ASD8例，ASD+VSD5例，PDA1例，c-TGA2例。2组患儿在性别、年龄、心功能分级以及先心病类型等一般资料比较差异无统计学意义。纳入标准：经心脏彩超确诊为先心病，并符合临床肺炎心衰[6]的诊断标准；伴有发热、咳嗽、面色青灰以及呼吸困难等临床症状；经本院医学伦理会审核通过，患儿监护人签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：须行手术治疗或抢救措施者；合并严重肝、肾功能不全者；合并其他严重性疾病；过敏体质或对多巴酚丁胺注射液以及亚胺培南不能耐受者；病例资料不完整或中途经其他方法治疗者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：2组患儿均给予心电监护、强心、利尿、扩血管、镇静、吸氧、氧驱动雾化、吸痰、维持水电解质平衡等常规治疗，对照组在此基础上予多巴酚丁胺注射液(湖南科伦制药有限公司,国药准字H43020080)治疗，经5%葡萄糖注射液稀释后，以5 μg/(kg·min)静脉滴注，依据个体补液要求决定液量，连续治疗10 d；联合组在上述治疗基础上再予亚胺培南(Merck Sharp & Dohme Corp生产，批准文号H20110467)静点，每次1 g，以5 mg/mL缓缓滴注，每天2次，连续给药7d。

1.2.2 观察指标

① 血清IGF-1及IGFBP-3水平：治疗前后均采集患儿空腹肘静脉血2 mL，以3000 r/min离心5 min，取上层血清于EP管中，待测。血清类胰岛素增长因子1(insulin-like growth factor 1，IGF-1)和胰岛素样生长因子结合蛋白-3(insulin-like growth factor binding protein -3，IGFBP-3)水平测定采用化学发光法，试剂盒由西门子公司提供，严格按照说明书规程操作。

② 血流动力学及BNP水平：治疗前后经超声心动图检查测定左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室收缩末内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左室舒张末内径(left ventricular end diastolic dimension，LVEDD)。血浆脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平经西门子Centaur XP化学发光仪，采用化学发光法检测。

③ 临床症状缓解时间：记录2组患儿临床症状缓解时间。

④ 疗效判定标准：临床疗效判定标准制定如下：治愈，咳嗽及面色青灰消失，呼吸平稳，无肺部罗音，胸数字放射摄影(digital radiography,DR)基本恢复正常，心率及肝脏正常；显效，咳嗽症状明显减轻，无面色青灰，呼吸平稳，双肺呼吸音粗无罗音，胸DR有明显好转，心率正常，肝脏肋下≤2 cm；好转，面色青灰症状有所改善，肺部罗音减少，胸DR有改变好转，心率减慢，肝脏较治疗前缩小；无效，面色青紫，咳嗽，呼吸急促，肺部罗音明显，胸DR无好转或加重，心率加快，肝脏肋下≥3 cm。

⑤ 安全性：记录治疗期间患儿出现的任何不良反应，积极给予对症处理。

2 结果

2.1 血清IGF-1及IGFBP-3水平 与治疗前比较，2组患儿血清IGF-1及IGFBP-3水平升高(P<0.01)；与对照组比较，联合组患儿血清IGF-1及IGFBP-3水平较高(P<0.01)。见表1。

表1 血清IGF-1及IGFBP-3水平的比较

*P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.2 血流动力学及BNP水平 与治疗前比较，2组LVEF升高(P<0.05)，血浆BNP水平降低(P<0.05)，LVESD以及LVEDD无明显差异；与对照组比较，联合组LVEF较高(P<0.05)，血浆BNP水平较低(P<0.05)。见表2。

表2 血流动力学及BNP水平的比较±s)

*P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.3 临床症状缓解时间 经治疗后，与对照组比较，联合组在呼吸困难消失时间、心率正常时间、肝脏回缩时间以及肺部罗音消失时间均较短(P<0.05)。见表3。

表3 临床症状缓解时间的比较±s)

2.4 临床疗效 经治疗后，对照组疗效显著优于对照组，差异比较有统计学意义(Z=-2.377，P=0.017<0.05)。见表4。

表4 临床疗效的比较[n(%)]

2.5 安全性 治疗期间，2组患儿未见任何不良反应发生，有较高安全性。

3 讨论

心力衰竭是先天性心脏病病儿最常见的一种并发症[7]，可危及生命。据有关报道，全国每年约有10万先天性心脏病的患儿出生[8]。而在先心病患儿中大部分生长发育缓慢，免疫力低，伴有肺容量增加，病原微生物入侵易发生肺部感染，极易引起呼衰以及心衰，导致“难治性低氧血症”。

多巴酚丁胺是目前临床上已应用的正性肌力药物[9]，其临床疗效以及安全性在国外多项研究中均已得到广泛认可，但在国内研究较少。多巴酚丁胺与多巴胺作用机制不同，可直接作用于心脏，对心肌产生正性肌力作用，主要作用于β1受体。多巴酚丁胺关于心肌正性肌力药理作用如下几点：①直接作用心脏β1受体，促进心肌收缩及增加搏出量；②可降低外周血管阻力[10]；③降低心室充盈压；④促进房室结传导。此外，多巴酚丁胺可通过激活腺苷环化酶，使得三磷酸腺苷转化成环磷酸腺苷，大大促进Ca2+流入心肌细胞，增加心肌收缩力，改善心功能。亚胺培南抗菌活性强，对革兰阳性、阴性的需氧以及厌氧菌均有抗菌作用[11]，常作为非革兰阳性菌首选抗菌药，但不应用于阳性菌严重感染。

先心病并肺炎心衰患儿临床症状主要以咳嗽、呼吸困难、心率加快以及肺部罗音增加等为主。在临床症状缓解时间比较上，联合组患儿呼吸困难消失时间、心率正常时间、肝脏回缩时间以及肺部罗音消失时间均较短(P<0.05)，提示多巴酚丁胺注射液联合亚胺培南明显缓解先心病并肺炎心衰患儿临床症状，促进肺炎的痊愈，提高生活质量。在血流动力学及血浆BNP水平比较上，联合组LVEF升高(P<0.05)，血浆BNP水平降低(P<0.05)。多巴酚丁胺增强心肌收缩，减少后负荷，增加左心射血分数。BNP水平可较准确反映心衰患者心功能状态[12]，并可作为心衰早期诊断及预后的指标。在疗效上，经治疗后，联合组治疗有效率明显高于对照组(P<0.05)，表明多巴酚丁胺注射液联合亚胺培南对先心病并肺炎心衰有较好临床疗效，其可能与肺炎症状得到控制以及心功能得到改善有关。

研究结果还显示：在治疗后，联合组患儿血清IGF-1及IGFBP-3水平显著性较高(P<0.01)，提示多巴酚丁胺注射液联合亚胺培南可升高先心病并肺炎心衰患儿血清IGF-1及IGFBP-3水平。IGF-1是胰岛素家族的一种多肽，在心衰时能维持心脏结构、促进新生血管的形成并抑制心肌细胞的凋亡[13]。有关国外报道，血清低IGF-1水平是心衰高危因素之一。而IGFBP-3是胰岛素样生长因子最主要的功能以及转运的调控者。IGF-1能促进血管平滑肌细胞的增殖，抑制心肌细胞的凋亡，同时促进心肌侧支循环的建立[14]，改善心功能。IGF-1减少心肌细胞凋亡可能与以下3方面有关：①通过BTEB调控CYPs途径保护心肌细胞[15]；②减少血管紧张素Ⅱ的释放；③促进心肌收缩蛋白的合成。目前IGF-1及IGFBP-3在心脏调节中的生理和病理机制尚未完全明确，但IGF-1及其相关结合蛋白在心衰发展过程中起到重要作用，并可能成为心衰时一种代偿机制。

通过治疗先心病并肺炎心衰患儿，发现多巴酚丁胺注射液联合亚胺培南对先心病并肺炎心衰有较理想的临床疗效，明显缓解患儿临床症状，改善心功能，延缓心室重构，促进肺炎的痊愈，且有效升高患儿血清类胰岛素增长因子1和胰岛素样生长因子结合蛋白-3水平，安全性较高，为临床治疗先心病并肺炎心衰提供新的思路及依据。

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(编校：王俨俨)

Effects of dobutamine injection combined with imipenem on IGF-1 and IGFBP-3 levels in heart failure of patients with congenital heart disease and pneumonia

WANG Yao-yaoΔ, YANG Lian-fang

(Department of Pediatrics, Yiwu Central Hospital, Yiwu 322000, China)

ObjectiveTo investigate the effects of dobutamine injection combined with imipenem on serum insulin-like growth factor 1(IGF-1) and insulin-like growth factor binding protein -3(IGFBP-3) levels in heart failure of patients with congenital heart disease and pneumonia.MethodsA total of 62 children with heart failure of patients with congenital heart disease and pneumonia were collected and randomly divided into 2 groups with 31 cases in each group.Patients in the control group were treated on the basis of the routine treatment with dobutamine injection, and patients in the experimental group were treated on the basis of the control group with imipenem treatment.The serum IGF-1 and IGFBP-3 levels, plasma BNP level,hemodynamics were detected before and after treatment, the clinical symptoms remission time, clinical efficacy and safety were recorded.ResultsCompared with before treatment, serum IGF-1 and IGFBP-3 levels of 2 groups increased (P<0.01), LVEF increased (P<0.05), the plasma BNP level decreased (P<0.05); compared with the control group, the serum IGF-1 and IGFBP-3 levels of the experimental group were higher (P<0.01), LVEF was higher (P<0.05), the plasma BNP level was lower (P<0.05), breathing difficulty disappeared time, heart rate in normal time, liver retraction time and pulmonary rales disappearance time were shorter (P<0.05), and the clinical effective rate was higher (P<0.05).ConclusionDobutamine injection combined with imipenem in the treatment of heart failure in patients with congenital heart disease and pneumonia has good clinical efficacy, improve the hemodynamic effect, alleviate symptoms of heart failure, and increase the serum IGF-1 and IGFBP-3 levels.

congenital heart disease and pneumonia; heart failure; dobutamine; imipenem; insulin-like growth factor 1; insulin-like growth factor binding protein-3

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.07.30

王瑶瑶，通信作者，女，大专，副主任医师，研究方向：儿科，E-mail:yswangyyao@163.com。

R541.6+1; R541.1; R563.1

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