枸橼酸局部抗凝在伴有高危出血倾向患者行连续性肾脏替代疗法中的应用

王庆宇，杨玉芳，徐少毅，蔡继明

(嘉兴市第二人民医院 重症医学科，浙江 嘉兴 314000)

枸橼酸局部抗凝在伴有高危出血倾向患者行连续性肾脏替代疗法中的应用

王庆宇Δ，杨玉芳，徐少毅，蔡继明

(嘉兴市第二人民医院 重症医学科，浙江 嘉兴 314000)

目的 评价枸橼酸局部抗凝在伴有高危出血倾向患者行连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy ,CRRT)中的应用。方法 42例接受CRRT治疗的高危出血倾向患者随机分为对照组和试验组，各21例；在CRRT治疗过程中，对照组间断给予100～200 mL 0.9%氯化钠溶液冲洗管路；试验组给予枸橼酸钠抗凝剂，180 mL/L，管路动脉端输入+氯化钙注射液20 mL，40 mL/h，静脉端输入。比较2组患者治疗前后血清肌酐(creatinine ,Cr)、尿素氮(urea nitrogen ,BUN)水平、滤器平均使用时间、实际超滤量、凝血的发生率及安全性。结果 治疗后，与对照组比较，试验组患者血清Cr、BUN水平较低(P<0.05)；试验组患者的滤器平均使用时间、实际超滤量较高，凝血发生率较低(P<0.05)；2组患者不良反应发生率差异无统计学意义。结论 枸橼酸局部抗凝能够显著提高CRRT治疗高危出血倾向患者的临床效果，安全有效地延长滤器寿命，减少凝血发生。

枸橼酸钠；局部抗凝；连续性肾脏替代疗法；高危出血倾向；安全性

连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy ,CRRT)可以通过体外循环血液净化方式替代部分肾功能，连续、缓慢清除水及溶质，是急性肾损伤及其他危重症治疗中常用的血液净化治疗技术[1]。因为CRRT有着较长的治疗时间，而且必须接受CRRT治疗的患者有着多变复杂的病情，通常情况下会出现活动性出血倾向，此时选择肝素抗凝往往会增加出血倾向，肝素抗凝的缺陷还包括透析效果差、透析器寿命短以及治疗费用高等，所以，CRRT过程中选择一种安全、理想的抗凝方法始终是肾脏科医生的一个重要难题。局部应用枸橼酸抗凝，不会对体内凝血系统产生影响，且出血并发症比较少，生物相容性好，且体外抗凝效果较确切，透析器使用寿命比较长。此外，枸橼酸可以耦合离子钙，从而对补体激活与白细胞脱颗粒产生抑制作用，能够协同治疗危重患者，具有抗氧化与抗炎效果。所以，临床对高危出血倾向、活动性出血以及近期需要接受手术治疗的病患，局部枸橼酸抗凝方法较为理想。肝素是CRRT治疗中常用的全身抗凝剂，但是其能影响血小板的功能和数量，增加出血倾向[2]，对于伴有高危出血倾向的患者并不适用。枸橼酸钠为常用体外抗凝剂，具有良好的抗凝作用，有研究显示，枸橼酸钠对维持性透析患者疗效确切[3]。本研究即探讨枸橼酸局部抗凝在伴有高危出血倾向患者行CRRT中的应用。

1 资料与方法

1.1 药品与仪器：枸橼酸钠抗凝剂(四川绵竹鸿基制药有限责任公司,批号：20140119，规格：每瓶100 mL:4g)；肝素钠注射液(江苏万邦生化医药股份有限公司,批号：20140130，规格：2 mL/支)；氯化钙注射液(瑞阳制药有限公司,批号：20140110，规格：每支10 mL:0.3g)。Diapact CRRT-持续血液净化系统(德国贝朗医疗有限公司)； AMS18全自动生化分析仪(北京奥普森公司)。

1.2 一般资料 本研究为前瞻性、单盲、随机、对照临床研究，选取2014年2月～2016年2月于嘉兴市第二人民医院进行CRRT治疗的42例急性肾损伤患者。本研究已经本院伦理委员会批准，患者本人均已签署知情同意书。

入选标准：患者的诊断符合2012年国际改善全球肾脏病预后组织(Global prognosis of kidney disease ,KDIGO)制订的《急性肾损伤的诊治》关于急性肾损伤的诊断标准[4]。均符合Swartz等[5]关于高危出血倾向的评估标准；年龄40～75岁。

排除标准：存在CRRT治疗禁忌症；严重的低血压、低氧血症未能纠正；中心静脉置管血流不畅；合并贫血、维生素K缺乏、血友病等凝血系统疾病；合并恶性肿瘤；严重的肝功能异常；对枸橼酸钠过敏的患者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法：42例拟行CRRT治疗的42例急性肾损伤患者随机分为对照组和试验组，每组各21例。所有患者均采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)模式进行治疗，置换速度设为2000～4000 mL/h，血流速度设为150～200 mL/min。治疗前常规采用肝素钠(heparin sodium)1 mL溶于1000 mL 0.9%氯化钠溶液中，对管路和血滤器进行循环预冲，30 min后采用0.9%氯化钠溶液冲净。CRRT治疗中，对照组患者夹闭动脉端30 min /次，给予100～200 mL 0.9% 氯化钠溶液冲洗管路和血滤器。试验组给予枸橼酸钠抗凝剂，180 mL/h，管路动脉端输入；给予氯化钙注射液20 mL，溶于250 mL 0.9%氯化钠溶液中，40 mL/h静脉端输入，将游离钙离子浓度维持在1.1 mmol/L左右。2组治疗均持续2w。

1.3.2 血清生化指标检测：治疗前后，采集患者静脉血5 mL，不抗凝，离心后分离血清。采用全自动生化分析仪，检测血清肌酐(creatinine ,Cr)、尿素氮水平。

1.3.3 观察指标与安全性评价[6]:观察记录2组患者的滤器平均使用时间、实际超滤量以及凝血的发生率，以评估抗凝效果；记录2组患者出血小板减少、低钙血症等不良反应的发生情况，并进行比较。

2 结果

2.1 一般资料 2组患者的性别比例、年龄等一般资料情况比较差异无统计学意义，组间具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者血清Cr、BUN水平比较 治疗后，2组患者血清Cr、BUN水平与治疗前比较明显降低(P<0.05)，且与对照组比较，试验组患者血清Cr、BUN水平较低(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者血清Cr、BUN水平比较

*P<0.05，与治疗前相比, compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与对照组比较, compared with the control group

2.3 2组患者滤器平均使用时间、实际超滤量以及凝血发生率比较 与对照组比较，试验组患者的滤器平均使用时间、实际超滤量较高，凝血发生率较低(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者滤器平均使用时间、实际超滤量以及凝血发生率比较

#P<0.05，与对照组比较, compared with the control group

2.4 2组患者安全性评价 治疗中，对照组患者出现1例轻度血小板减少，不良反应发生率为4.99%；试验组患者出现1例血钙浓度下降，调整静脉输入氯化钙速度后改善，不良反应的发生率为4.99%。2组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义。

3 讨论

既往没有关于急性肾衰竭人群体内枸橼酸药代动力学的相关报道，所以，该研究是对国内急性肾衰竭及并发多器官功能障碍的病患体内枸橼酸药动学的第一次研究。尽管本研究的研究对象是急性肾衰竭患者，然而，因为病情特点存在差异性，患者体内枸橼酸药代动力学差异性却比较明显。CRRT是急性肾衰竭、全身炎症反应综合症等危重症患者的常用治疗手段，在临床中的使用日益广泛。抗凝剂在维持CRRT顺利进行方面具有重要作用。肝素为首选的抗凝药物，但是其作用是全身性的，能够增加伴有出血倾向患者出血并发症的发生率。无肝素生理盐水冲洗不会增加出血倾向，但是其抗凝效果并不理想，同时需要较高的血流量，治疗时间较短，透析效果有限。枸橼酸钠是三羧酸类化合物，属于体外抗凝剂，枸橼酸根离子能够与血液中的游离钙离子结合，形成难以解离的复合物，使得血液钙离子浓度下降，妨碍钙离子相关的凝血酶原激活物形成以及凝血过程，从而起到良好的抗凝作用[7]。本研究结果显示，与对照组比较，试验组患者血清Cr、BUN水平较低(P<0.05)，表明枸橼酸局部抗凝能够有效提高CRRT的治疗效果；试验组患者的滤器平均使用时间、实际超滤量较高，凝血发生率较低(P<0.05)，表明枸橼酸的抗凝作用确切，可以降低凝血对于透析器的影响，延长透析时间及透析器寿命，提高实际超滤量，较强而持久的发挥滤过作用，与孙彩霞等[8]的研究结果一致。安全性评价结果发现，2组患者不良反应发生率比较无明显差异，表明枸橼酸局部抗凝的安全性较高，这可能与其为体外局部抗凝，对全身影响较小有关[9-10]，同时本试验在治疗中适当补充了钙离子，防止了低钙血症的产生。

综上所述，枸橼酸局部抗凝能够显著提高CRRT治疗高危出血倾向患者的临床效果，安全有效延长滤器寿命，减少凝血发生。

[1] 成浩,袁舸.连续性肾脏替代疗法对急性肾损伤的临床效果研究[J].中国医药导刊,2015(6):544-545,550.

[2]赵颖琦,高娜,阴凯，等.连续性肾脏替代治疗中抗凝剂的应用现状及发展方向[J].中国药物警戒,2013,10(11):658-662.

[3]王大云,向闻明.维持性血液透析患者局部运用高浓度枸橼酸钠抗凝治疗的疗效及安全性[J].四川医学,2012,33(3):496-498.

[4]汤晓静,梅长林.KDIGO 指南解读: 急性肾损伤的诊治[J].中国实用内科杂志,2012(12):914-917.

[5]Swartz RD, Port FK.Preventing hemorrhage in high-risk hemodialysis: regional versus low-dose heparin[J].Kidney Int,1979,16(4):513-518.

[6]李克研,李今朝,屈宝泽，等.慢性心力衰竭患者白细胞介素-1β+3953基因多态性[J].中国老年学杂志,2014(15):4312-4313.

[7]王海涛,吴华.枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用[J].中国血液净化,2013,12(12):642-645.

[8]孙彩霞,王群英,王婷婷，等.高危出血连续肾脏替代治疗用枸橼酸钠局部抗凝的效果观察[J].护理与康复,2014,13(5):457-459.

[9]郑寅.连续性肾脏替代疗法时枸橼酸代谢动力学模型的构建及其在局部枸橼酸抗凝CRRT中的应用[D].上海：复旦大学,2009:165-166.

[10]唐琦,张黎明,邬碧波,等.局部枸橼酸体外抗凝、低分子量肝素和无肝素抗凝对高危出血倾向患者行血液透析的疗效和安全性[J].上海医学,2007,30(12):898-901.

(编校：王俨俨)

Application of local citrate anticoagulation in continuous renal replacement therapy patients with high risk of bleeding

WANG Qing-yuΔ, YANG Yu-fang， XU Shao-yi, CAI Ji-ming

(ICU,The Second People’s Hospital of Jiaxing, Jiaxing 314000, China)

ObjectiveTo explore the application of citrate anticoagulation in patients with high risk of bleeding who treated with continuous renal replacement therapy(continuous renal replacement therapy,CRRT).Methods42 cases of patients with high risk of bleeding who treated with CRRT were randomly divided into the control group and the treatment group, 21 cases in each group. During CRRT, the control group were given intermittent 100-200 mL 0.9% NaCl solution to wash pipe; the experimental group were treated with sodium citrate injection for anticoagulant,180 mL/h, pipeline artery end input + calcium chloride injection 20 mL,40 mL/h, infused postfilter from peripheral veins. The serum creatinine (Cr), blood urea nitrogen (BUN) levels , average use time of filters,actual ultrafiltration volume,incidence rate of blood coagulation and safety pre- and post-treatment were compared between 2 groups.ResultsCompared with the control group, the serum levels of Cr, BUN were lower in the experimental group post-treatment (P<0.05). The average use time of filters and actual ultrafiltration volume were higher,and the incidence rate of blood coagulation was lower in the experimental group (P<0.05). There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the 2 groups.ConclusionThe application of citrate anticoagulation could significantly improve the clinical effect of CRRT treatment in patients with high risk of bleeding, prolong the lifespan of the filter, safely and effectively,and reduce the occurrence of coagulation.

sodium citrate; local anticoagulation; continuous renal replacement therapy; high risk of bleeding; safety

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.07.27

王庆宇，通信作者，本科，男，主治医师，研究方向：重症医学，E-mail：45661849@qq.com。

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