不同促排卵方案在治疗不明原因不孕症时对IUI妊娠结局的影响

叶艳娜 张馥绯 彭 雯（广东省东莞卫生学校，广东东莞523186）



不同促排卵方案在治疗不明原因不孕症时对IUI妊娠结局的影响

叶艳娜 张馥绯 彭 雯
（广东省东莞卫生学校，广东东莞523186）

［摘 要］目的：探讨不同促排卵方案在治疗不明原因不孕症时对IUI（宫腔内人工授精）妊娠结局的影响。方法：回顾分析中山大学孙逸仙纪念医院生殖中心2009年4月至2014年4月期间因原因不明性不孕症进行IUI助孕的728个周期。将上述周期按是否采用促排卵方案治疗分为自然周期（NC组）和促排卵周期，包括CC组、LE组、HMG组、CC+HMG组、LE+HMG组，统计分析上述各组HCG日子宫内膜厚度、HCG日＞16 mm优势卵泡数、排卵数、优势卵泡直径、临床妊娠率、自然流产率、多胎妊娠率和异位妊娠率。结果：促排卵周期HCG日＞16 mm优势卵泡数（1.7±0.9）、排卵数（1.6±0.6）、临床妊娠率（14.9%）均高于自然周期，差异具有统计学意义（P＜0.05）。CC组、CC+HMG组、LE组、LE+HMG组和HMG组之间的HCG日>16 mm优势卵泡、排卵数、临床妊娠率、多胎妊娠率、自然流产率、异位妊娠率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：治疗原因不明性不孕症，IUI联合促排卵可提高排卵数和临床妊娠率。CC、CC+HMG、LE、LE+HMG和HMG5种促排卵方案的疗效相当。

［关键词］宫腔内人工授精 不明原因不孕症 促排卵 临床妊娠率

不同国家、民族和地域，不孕症发病率存在差异，全球发病率约10%～15%［1］，而我国的发病率为8%～15%［2］。据调查，导致不孕的主要因素为：排卵障碍约为27%，精液异常约为25%，输卵管异常约为22%，子宫内膜异位症约为5%，原因不明约为17%，其他不孕因素约为5%～15%。IUI是目前用于治疗不孕症的有效手段之一，其原理是减少妨碍精子前进的因素如阴道的酸性环境和宫颈粘液的阻碍并使经过浓缩的高活力的精子尽量靠近卵子，从而提高妊娠率［3］。IUI可在自然周期和促排卵周期进行。国内外学者一直在探讨自然周期和促排卵周期的效果并努力寻找有效安全个体化的促排卵方案。为了增加排卵数提高妊娠率，IUI联合促排卵也应用于治疗不明原因不孕症，但对其治疗效果的研究相对较少，而且学者们对于其治疗的必要性也存在分歧。本文通过回顾分析因原因不明性不孕症进行IUI助孕的728个周期的临床数据，分析其促排卵的必要性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾分析中山大学孙逸仙纪念医院生殖中心2009年4月～2014年4月期间因原因不明性不孕症进行IUI助孕的728个周期。患者年龄20～40岁，不孕年限1～15年，男方年龄21～51岁。不孕类型包括原发性不孕和继发性不孕。上述全部患者均需施行子宫输卵管造影术或腹腔镜检查，证实至少单侧输卵管通畅。

1.2 研究分组

按是否采用促排卵药IUI周期，分为自然周期（NC组）151个周期和促排卵周期577个周期（CC组109周期、CC+HMG组120周期、LE组102周期、LE+HMG组104周期和HMG组142周期）。

1.3 研究方法

1.3.1 术前检查 男女双方IUI前均需进行常规体格检查。女方还需做超声基本评价、基础女性内分泌激素、阴道分泌物常规、宫颈衣原体等检查并排除女方罹患卵巢囊肿、子宫内膜异位囊肿。男方还需进行精液分析、精子形态学检查等检查。

1.3.2 治疗方案 ①NC组：月经周期第8～10 d开始，用阴道B超动态监测卵泡发育及子宫内膜厚度和类型。②CC组：规则月经或诱导月经来潮第3～5 d开始服用CC（高特制药，塞浦路斯）50～100 mg/d，共5 d。③LE组：规则月经或诱导月经来潮第3～5 d开始服用LE（江苏恒瑞医药）2.5～5 mg/d，共5 d。HMG组：规则月经或诱导月经来潮第3～5 d开始启用HMG（珠海丽珠制药）37.5～75 u/d，5～7 d后根据卵泡发育情况调整HMG用量。CC+HMG组：规则月经或诱导月经来潮第3～5 d开始服用CC50～100 mg/d，共5 d。停用CC后，于月经的第8 d或第10 d起每d启用HMG 37.5～75 u/d，5～7 d后根据卵泡发育情况调整HMG用量。④LE+HMG组：规则月经或诱导月经来潮第3～5 d开始服用LE 2.5～5 mg/d，共5 d。于月经的第8 d或第10 d起每d启用HMG 37.5～75 u/d，5～7 d后根据卵泡发育情况调整HMG用量。

1.3.3 注射人绒毛膜促性腺激素（HCG）、精液处理及IUI方法 优势卵泡直径达14 mm时，进行尿LH峰的日常监测，出现LH峰当日或至少有1个优势卵泡直径达到18 mm时应用HCG 5 000～10 000 u或艾泽250 μg（默克雪兰诺公司意大利药厂，意大利），之后24 h行IUI。依照WHO制订的标准流程，采集精液标本和进行IUI。

1.3.4 黄体支持及妊娠确定 所有患者均于IUI后开始接受黄体支持。于IUI后14 d进行尿液及血液妊娠试验，若呈阳性反应便诊断为生化妊娠；随后于IUI后35 d进行阴道B超检查，若见宫内孕囊或者原始胎心搏动，则确定为临床妊娠。

1.4 统计学分析

应用SPSS 19.0软件进行数据分析，符合正态分布数据采用均数±标准差表示，定量资料组间均数比较采用成组t检验及单因素方差分析，Pearson χ2test用于定性资料组间比较。P＜0.05为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 自然周期与促排卵周期的基本情况和妊娠结局比较

基本情况：2组的女方年龄、不育年限、BMI、基础FSH、处理后精液密度、处理后精子活动率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。妊娠结局：促排卵周期HCG日＞16 mm优势卵泡数、排卵数、临床妊娠率均高于自然周期，差异具有统计学意义（P＜0.05）。促排卵周期的多胎妊娠率高于自然周期，差异无统计学意义（P＞0.05）。自然流产率和异位妊娠率9组之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。无术后感染、出血及OHSS发生。见表1。

2.2 5组促排卵方案的基本情况和妊娠结局比较

基本情况：5组女方年龄、不育年限、体重指数、基础FSH、处理后精液密度、处理后精子活动率的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。妊娠结局：5组的HCG日子宫内膜厚度比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。其中，CC组低于其他4组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。5组HCG日>16 mm优势卵泡、排卵数、优势卵泡直径、临床妊娠率、多胎妊娠率、自然流产率、异位妊娠率的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。无术后感染、出血及OHSS发生。见表2。

3 讨 论

原因不明性不孕症是指经临床系统检查仍不能确认不孕原因［2］，在不孕夫妇中约占10%～26%［4］。原因不明性不孕症可能病因为：子宫内膜容受性差、输卵管自身蠕动功能不健全、输卵管伞端的“拾”卵功能不健全、内分泌功能紊乱、精和卵的受精能力受损、免疫因素（如抗精子抗体、抗卵巢抗体等）、轻度的子宫内膜异位症、未破裂黄素化卵泡综合征、腹腔液中抗氧化功能的受损以及腹膜巨噬细胞的功能障碍等。目前，原因不明性不孕症具有双重困境：一是尚无一个真正足够准确的确诊系统。二是虽然目前在不孕症的诊断评估上有很多进展，但生殖过程中的那些未检测到的缺陷仍可能阻碍不孕症夫妻获得妊娠。原因不明性不孕症的治疗在根本上受到阻碍，不仅难以定义，而且还缺乏医生可以矫正的明确异常情况。因此，所采取的治疗手段通常是经验性的［5］。2006年，美国生殖医学会建议首选IUI联合促排卵医治原因不明性不孕症［6］。Institut等认为IUI联合促排卵对于不孕症尤其是原因不明性不孕症来说是一种有效、经济、安全的方法［6］。

表1 2组患者基本情况及妊娠结局比较［（±s），%（n）］

表1 2组患者基本情况及妊娠结局比较［（±s），%（n）］

分组自然周期促排卵周期P周期数151 577女方年龄（岁）31.3±4.5 31.2±4.3 0.506不育年限（年）3.8±2.4 4.0±2.5 0.474 BMI（kg/m2）20.9±2.8 21.2±3.2 0.096基础FSH（U/L）7.9±2.7 7.8±2.2 0.257处理后精液密度（×109/L）134.7±32.5 135.6±34.3 0.766处理后精子活动率（%）93.6±3.9 93.7±5.4 0.826 HCG日子宫内膜厚（mm）9.1±2.4 9.0±1.5 0.641 HCG日>16 mm优势卵泡（个）1.0±0.2 1.7±0.9 0.021排卵数（个）1.0±0.1 1.6±0.6 0.026优势卵泡直径（mm）19.9±2.8 20.1±2.4 0.084临床妊娠率（%）8.6（13/151）14.9（86/577）0.046多胎妊娠率（%）0（0/13）15.7（13/83）0.204自然流产率（%）7.7（1/13）13.3（11/83）0.696异位妊娠率（%）7.7（1/13）4.8（4/83）1.000

本研究发现，促排卵周期HCG日＞16 mm优势卵泡数（1.7±0.9）和排卵数（1.6±0.6）均高于自然周期（1.0±0.2和1.0±0.1）。促排卵周期的临床妊娠率（14.9%）高于自然周期（8.6%）。促排卵周期的多胎妊娠率（15.7%）高于自然周期（0%）。自然流产率和异位妊娠率2组之间比较无差异。可见，IUI联合促排卵可提高原因不明性不孕患者的排卵率和临床妊娠率，与徐秀敏等结论一致［5］。5个促排卵组的HCG日>16 mm优势卵泡、排卵数、优势卵泡直径、临床妊娠率、多胎妊娠率、自然流产率、异位妊娠率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示CC、CC+HMG、LE、LE+HMG和HMG5个促排卵方案的疗效相当。所以，对于治疗原因不明性不孕患者，IUI联合促排卵治疗可提高排卵率和临床妊娠率。CC、CC+HMG、LE、LE+HMG和HMG5个促排卵方案的疗效相当，但还需大样本量的前瞻性研究证实。

表2 5组患者基本情况及妊娠结局比较［（±s），%（n）］

表2 5组患者基本情况及妊娠结局比较［（±s），%（n）］

分组CC CC+HMG LE LE+HMG HMG P周期数109 120 102 104 142女方年龄（岁）31.2±5.6 30.8±3.2 31.0±4.8 31.3±4.6 30.2±3.7 0.461不育年限（年）3.7±2.1 4.1±3.0 4.1±2.9 4.2±2.5 3.8±2.0 0.663 BMI（kg/m2）21.3±2.7 21.3±2.5 21.0±4.6 21.5±4.4 20.9±2.2 0.191基础FSH（U/L）7.7±2.9 7.4±1.4 8.0±2.6 7.3±1.8 8.1±2.1 0.056处理后精液密度（×109/L）135.6±34.4 134.0±34.3 133.8±38.6 132.1±29.4 135.2±33.1 0.523处理后精子活动率（%）92.8±7.4 93.1±4.0 93.7±5.7 91.5±5.3 92.9±4.7 0.715 HCG日子宫内膜厚（mm）8.1±2.6 9.0±0.9 9.0±1.9 8.8±1.1 9.3±1.3 0.048 HCG日>16 mm优势卵泡（个）1.7±0.8 1.8±0.5 1.6±0.2 1.6±0.6 1.9±0.9 0.070排卵数（个）1.5±0.6 1.6±0.7 1.4±0.5 1.4±0.3 1.8±0.7 0.067优势卵泡直径（mm）19.6±3.1 20.5±1.7 20.1±2.9 19.7±2.4 20.6±2.0 0.055临床妊娠率（%）11.9（13/109）18.3（22/120）13.7（14/102）14.4（15/104）15.5（22/142）0.732多胎妊娠率（%）15.4（2/13）18.2（4/22）7.1（1/14）13.3（2/15）18.2（4/22）0.934自然流产率（%）7.7（1/13）13.6（3/22）14.3（2/14）13.3（2/15）13.6（3/22）1.000异位妊娠率（%）0（0/13）4.5（1/22）7.1（1/14）6.7（1/15）4.5（1/22）1.000

参考文献

［1］ Spitzer T，Fujimoto V Y. Ethnic differences in assisted reproductive technologies outcomes［J］. Semin Reprod Med，2013，31（5）：360-364.

［2］ 熊承良.临床生殖医学［M］.北京：人民卫生出版社，2007.

［3］ Peter R. Brinsden.体外受精与辅助生殖Bourn Hall诊所临床实践与实验室操作指南［M］.全松，陈雷宁，译. 3版.北京：人民卫生出版社，2009.

［4］ Jasovic V, Jasovic-Siveska E. Success rate of intrauter⁃ine insemination in patients with unknown infertility ［J］. Vojnosanit Pregl，2012，69（4）：301-307.

［5］ Botros R，Juan G V，Hassan S，et al.不孕症与辅助生殖［M］.孙鲲，译.北京：人民卫生出版社，2013.

［6］ Practice Committee of the American Society for Repro⁃ductive Medicine. Effectiveness and treatment for unex⁃plained infertility［J］. Fertil Steril，2006，86（5 supple 1）：S111-114.