新技术应用：对具有血管畸形且疑似NF1的患者应用基因检测技术进行明确诊断

胡晓洁　高阳　林晓曦　汤淳　李伟　陈辉　金云波　马刚　于文心　常雷　杨希　仇雅璟



新技术应用：对具有血管畸形且疑似NF1的患者应用基因检测技术进行明确诊断

胡晓洁高阳林晓曦汤淳李伟陈辉金云波马刚于文心常雷杨希仇雅璟

【摘要】目的对于临床具有血管畸形且疑似NF1的患者，应用基因检测方法进行诊断与鉴别诊断。方法患儿10岁，右小腿皮肤散在红斑、增粗1年，无明显边界。CT提示网状毛细血管以及浅静脉血管分支增多增粗，疑似静脉畸形。躯干四肢散在多发的牛奶咖啡斑，直径大于1.5 cm，数量超过6个，仅该项符合NIH关于NF1的诊断临床表现，其余症状皆不典型，无法确诊NF1。遂尝试进行NF1基因检测。结果NF1的DNA测序发现无义突变，c.C4006C＞T，p.Gln 1336*（杂合），支持NF1的诊断。结论临床表现不典型的患者，无法依据NIH标准确诊时，可进行NF1基因检测，帮助临床诊断。

【关键词】神经纤维瘤病基因检测血管畸形

作者单位：200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科（胡晓洁，高阳，林晓曦，李伟，陈辉，金云波，马刚，于文心，常雷，杨希，仇雅璟）；200000上海市上海市眼病防治中心（汤淳）。

Ⅰ型神经纤维瘤病（NF1）的新生儿发病率约为1/3 000～1/2 500。累及神经外胚层组织，临床特征性表现除了典型的牛奶咖啡斑和神经纤维瘤之外，可有各种其他临床症状，严重者导致智力异常、容貌毁损和器官功能障碍等。部分患者易罹患第二肿瘤，并有部分肿瘤可发生恶变，这是该病死亡的主要原因。该病人群平均寿命较总人群低10～15年［1］。该病具有家族遗传性，对个人和家庭都会造成巨大不良影响。

大多数NF1患者可依据临床特征性表现作出明确诊断。但对于缺乏相应典型临床特征的患者，明确诊断相当困难。常见两类患者，一类为青春期前患者，随着生长发育，NF1症状才逐渐明显，因此新生儿至青春期前阶段，有些患者临床表现不典型，不易早期获得明确诊断；另一类患者临床症状表现始终相对比较轻微与隐蔽，非相关专业检查，很难检测发现，也常会漏诊。

随着分子生物学技术的发展，已明确NF1基因位于17q11.2，编码350 Kb的碱基，含有60个外显子，转录全长约11～12 Kb的mRNA，经过剪切翻译合成2 818个氨基酸的nf1蛋白［1-2］。截止2015年2月，HGMD基因数据库报道已发现的NF1突变位点将近2 161个，包括各种错义/无义突变660个，剪切突变390个，小片段缺失531个，小片段插入264个，大片段缺失227个，大片段插入35个等。当NF1基因发生突变时，nf蛋白合成量及功能不足或丧失，负向调节RAS基因功能减弱，使得RAS功能相对活跃，导致细胞的异常增生和增殖，出现各种临床表现。

NF1的基因研究已日趋成熟。对于无法应用临床标准明确诊断NF1的疑似患者，是否能够通过基因检测，找到NF1基因突变的位点，从而获得支持诊断的依据呢？我们对具有血管畸形且疑似NF的患儿，尝试通过基因分析的方法，以明确诊断。

1　临床资料

患儿，男性，10岁。主诉右侧下肢小腿增粗1年。检查发现，右小腿最大周径34 cm，较左侧（32.7 cm）粗大；皮肤呈现散在红斑，皮温正常，未扪及搏动，皮下组织柔软，可扪及细长条索，无明显包块，无边界，体位试验阴性；躯干四肢散在多发的牛奶咖啡斑，直径＞2 cm，数量＞6个（图1）；躯干未见有其他包块；双眼检查未发现虹膜错构瘤（图2）；未见有其他畸形表现。CT提示，右侧小腿肌肉软组织整体增厚，背、外侧皮肤增厚，脂肪内多发网状毛细血管以及浅静脉血管分支增多增粗，疑似静脉畸形（图3）。MRI提示，右小腿皮下脂肪层及肌肉片状、线状异常信号（图4）。家族史，父母均否认NF1。临床拟诊为“NF1？血管畸形？”。为进一步明确诊断，进行NF1基因检测。结果发现，血DNA基因测序发现无义突变，c. C4006C＞T，p.Gln 1336*（杂合），支持NF1的诊断。

图1　右下肢小腿表面散在红斑，伴局部组织隆起。左侧下肢可见牛奶咖啡斑Fig. 1 Right calf enlarged with scattered erythema. Several Café au lait on the left leg

图2　双眼虹膜未检测到虹膜色素错构瘤Fig.2 No lisch node was detected on iris

图3　CT提示：右侧小腿肌肉软组织整体增厚，软组织内多发网状毛细血管以及浅静脉血管分支增多增粗，疑似静脉畸形Fig.3 CT: capillaries and superficial vein of right calf increased and enlarged，with an impression of tendency to venous malformations

图4　MRI提示：右小腿皮下脂肪层及肌肉片状、线状异常信号Fig.4 MRI: flake，linear anomaly signal was detected in subcutaneous，fat layer and muscle of the right leg

2　讨论

对于NF1，作出明确诊断对患者个体或家庭至关重要。NF1属于常染色体显性遗传性疾病，具有50%的遗传可能性，漏诊将不利于优生优育。由于遗传获得的临床表现型并不一致，也就是说子代与父代临床表现可能不同，因此一旦漏诊将可能出现非常严重的临床症状。另外，早期明确诊断有利于及时预防和处理NF1可能出现的严重并发症。

1987年，NIH制定的NF1临床诊断标准沿用至今，临床出现符合下列2项表现，即可以明确诊断为NF1。①6个或6个以上牛奶咖啡斑，青春期前最大直径大于5 mm，青春期后最大直径不小于15 mm；②2个或2个以上任何类型的神经纤维瘤或一个丛状神经纤维瘤；③腋窝或腹股沟等皮肤皱褶处雀斑样痣；④视神经胶质瘤；⑤2个或2个以上虹膜错构瘤；⑥明确的骨骼病灶，如蝶骨大翼缺损，长骨皮质变薄，伴有或不伴有胫骨假关节；⑦1个一级直系亲属诊断为NF1。95%的患者，可据此作出明确判断［3］。

事实上，NF1疾病临床表现多样，可在不同年龄段依次出现，部分患者出现典型症状非常迟缓，甚至有极少数患者的病灶隐匿，终身可无任何症状，临床难以发现，因而在疾病早期易漏诊。本报道中患者，10岁，属于青春期前的患儿，明确有超过6个以上的牛奶咖啡斑，且直径大于5 mm，符合NF1的NIH 的1项诊断标准。但未发现有其他肿瘤或结节，未发现虹膜错构瘤，未发现眼眶异常等其他复合诊断标准的症状，以及未有罹患Ⅰ型神经纤维瘤的一级直系亲属。关键在于小腿部增粗包块性质的判断，根据影像学资料，提示小腿具有血管畸形的症状。尽管丛状神经纤维瘤可以伴有血管畸形症状，但是由于缺乏神经纤维瘤靶像征的影像学特点，因而不能判断小腿包块是否符合丛状神经纤维瘤的诊断。因此，患者目前症状仅符合NF1的1项诊断标准，其余均为不典型表现，尚不能确诊为NF1。且患儿也不能归类于目前所认识的任何一类体表有大量牛奶咖啡斑的疾病或综合征，如Leigius综合征、NF2、McCune-Albright综合征、LEOPARD综合征等［4-5］。临床仅可疑似诊断为“NF1”，等待明确诊断证据出现。

由于临床表现和影像学检测不典型，可能病理检查表现也不典型，患者家长要求先尝试NF1基因检测，然后再考虑有创病理组织活检。经NF1基因检测，发现c.C4006C＞T，p.Gln 1336*（杂合），无义突变。该突变造成CAG＞TAG，Gln＞TERM，也就是在第1 336个密码子位置提前出现了终止密码子，使得nf合成提前结束。翻译所获得的截断型氨基酸，将会影响nf的正常功能。该变异与Fahsold等［6］报道的NF1患者的基因突变一致。该基因突变，为诊断NF1提供了确凿的依据。

基因检测尚未列入NF1的临床诊断标准，但是配合不典型的NF1临床表现，进行合理必要的基因检测，有助于在典型临床症状尚未出现之前，做出准确判断。早期明确NF1诊断和进行鉴别诊断，可以有效帮助鉴别诊断非典型性NF1，为儿童和青年患者及家庭提供正确的随访、治疗、严重并发症预防以及遗传指导意见。

尽管通过与已知的突变致病基因进行比对，并对突变的基因产物进行分析，能很好地帮助对患者作出NF1的诊断，但由于目前NF1患者突变基因的检出率为95%，仍有相当一部分患者未能找到突变的致病基因，因而基因检测只能作为辅助诊断工具，而未能作为临床检查的最终标准。是否突变检出率必须到达100%，NF1基因检测才能成为首选的临床检测指标，目前尚有争议。

3　展望

本病例是分子遗传学NF1基因基础研究成果在临床中协助明确诊断疑难杂症的成功典范，展示了基因检测技术对疑难NF1诊断的巨大帮助，基因诊断已经成为临床确诊NF1的一项重要辅助工具。目前正在进行NF1基因型和临床表现型之间一一对应关系的研究，发现NF1基因大片段缺失，与严重临床表现相关［7-9］，而外显子17中3个碱基对AAT缺失与轻度临床表现型NF1相关，仅仅表现为牛奶咖啡斑、皮肤皱褶雀斑样痣以及lisch结节［10］。这些研究成果将有望根据临床表现去推断患者的基因突变位点，或通过基因突变位点预测患者可能出现的临床表现，通过基因检测将获得更精确的临床诊断。

参考文献

［1］Upadhyaya M，Cooper DN. Neurofibromatosis type 1：molecular and cellular biology［M］. United Kingdom：Springer，2013.

［2］Li Y，O'Connell P，Breidenbach HH，et al. Genomic organization of the neurofibromatosis 1 gene（NF1）［J］. Genomics，1995，25（1）：9-18.

［3］Stumpf DA，Alksne JF，Annegers JF，et al. Neurofibromatosis. Conference statement. National Institutes of Health Consensus Development Conference［J］. Arch Neurol，1988，45（5）：575-578.

［4］Brems H，Chmara M，Sahbatou M，et al. Germline loss-of-function mutations in SPRED1 cause a neurofibromatosis 1-like phenotype ［J］. Nat Genet，2007，39（9）：1120-1126.

［5］Digilio MC，Conti E，Sarkozy A，et al. Grouping of multiplelentigines/LEOPARD and Noonan syndromes on the PTPN11 gene［J］. Am J Hum Genet，2002，71（2）：389-394.

［6］Fahsold R，Hoffmeyer S，Mischung C，et al. Minor lesion mutational spectrum of the entire NF1 gene does not explain its high mutability but points to a functional domain upstream of the GAP-related domain［J］. Am J Hum Genet，2000，66（3）：790-818.

［7］De Raedt T，Brems H，Wolkenstein P，et al. Elevated risk for MPNST in NF1 microdeletion patients［J］. Am J Hum Genet，2003，72（5）：1288-1292.

［8］Messiaen L，Vogt J，Bengesser K，et al. Mosaic type -1 NF1 microdeletions as a cause of both generalized and segmental neurofibromatosis type-1（NF1）［J］. Hum Mutat，2011，32（2）：213-219.

［9］Pasmant E，Sabbagh A，Spurlock G，et al. NF1 microdeletions in neurofibromatosis type 1：from genotype to phenotype［J］. Hum Mutat，2010，31（6）：E1506-E1518.

［10］Upadhyaya M，Huson SM，Davies M，et al. An absence of cutaneous neurofibromas associated with a 3-bp inframe deletion in exon 17 of the NF1 gene（c.2970 -2972 delAAT）：evidence of a clinically significant NF1 genotype-phenotype correlation［J］. Am J Hum Genet，2007，80（1）：140-151.

·综述·

New Technology: Differential Diagnosis of NF1 and Vascular Malformation Using Gene Detection

HU Xiaojie1，GAO Yang1，LIN Xiaoxi1，TANG Chun2，LI Wei1，CHEN Hui1，JIN Yunbo1，MA Gang1，YU Wenxin1，CHANG Lei1，YANG Xi1，QIU Yajin1. 1 Department of Plastic and Reconstructive Surgery，Shanghai Ninth People's Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200011，China；2 Shanghai Eye Disease Prevention and Control Center，Shanghai 200040，China. Corresponding author: LIN Xiaoxi（E-mail: linxiaoxi@126.com）；HU Xiaojie（E-mail: hxjie2002@hotmail.com）.

【Abstract】ObjectiveTo explore the differential diagnosis of NF1 and vascular malformation using genetic testing. Methods A 10-year old boy’s right calf，with scattered erythema，has enlarged without definite boundaries for one year. More than 6 Café au lait，with diameter larger than 1.5 cm，scattered all over the trunk and limbs. CT：capillaries and superficial vein of right calf increased and enlarged，with an impression of tendency to venous malformations. In accordance with NF1 diagnosis criterion，it could not be diagnosed as NF1 without other typical symptom except café au lait. Then NF1 gene detection was performed. Results NF1 nonsense mutations was detected after DNA sequencing，c.C. 4006 C＞T，p.Gln 1336 *（hybrid），supporting for NF1 diagnosis. ConclusionGenetic testing can be performed to help the diagnosis for the patients with atypical clinical manifestations.

【Key words】Neurofibromatosis；Gene test；Vascular malformation

【中图分类号】R732.2

【文献标识码】B

【文章编号】1673－0364（2016）02－0128－03

通讯作者：林晓曦（E-mail：linxiaoxi@126.com）；胡晓洁（E-mail：hxjie2002@hotmail.com）。

doi：10.3969/j.issn.1673-0364.2016.02.011

收稿日期：（2016年2月20日；修回日期：2016年3月12日）