节段设计原则在面部瘢痕外科治疗中的临床应用

高伟成　尹康　胡晓庆　郑翔宇　万昌阳　刘大猛



节段设计原则在面部瘢痕外科治疗中的临床应用

高伟成尹康胡晓庆郑翔宇万昌阳刘大猛

【摘要】目的探讨节段设计原则在面部瘢痕治疗中的应用。方法自2012年1月至2014年6月，对38例面部瘢痕患者，在修复面部瘢痕时，以面部张力线、组织器官活动分区，以及面部凹凸曲面为界，将瘢痕分解成多个节段瘢痕，对多节段瘢痕采用手术切除，常规美容外科技术分层减张缝合。于术后3～6个月手术切口愈合稳定后，将留存的节段间点状瘢痕行手术或点阵激光治疗。结果术后随访1～3年，瘢痕质地、色泽较好，无明显瘢痕挛缩，无明显凹陷畸形。结论针对面部线型瘢痕，根据面部皮肤张力线对其进行多节段分解，采用手术联合激光等综合手段，可以获得较好的美容效果。

【关键词】面部线性瘢痕挛缩张力线修复

作者单位：210029江苏省南京市南京医科大学附属友谊整形外科医院整形美容外科。

面部瘢痕会造成患者严重心理负担［1］。面部瘢痕的修复应在恢复功能的同时恢复并保持美观［2］。瘢痕，尤其是位于轮匝肌周围或颈阔肌周围的瘢痕，术后易发生瘢痕挛缩、局部凹陷等并发症［3］，是瘢痕美容整形中的难点［4-5］。

治疗面部线型瘢痕的手术方法多采用直接切除缝合、Z成形术，以及几何分区改型等方法［6-8］。从美容整形角度讲，理想的修复线型瘢痕的方法应在瘢痕内治疗，不增加新的切口，术后无明显挛缩，无明显凹陷等［9］。我们以面部张力线（静态张力线）、面部器官轮廓线、表情肌活动，及面部器官活动（动态张力线）、面部等高线为界，将面部瘢痕以上述线的交界点或交界线分解成多个节段瘢痕，采用多节段切除联合点阵激光技术，分阶段治疗面部线型瘢痕，取得了较好效果。

1　临床资料

本组患者共38例。男性17例，女性21例；年龄18～53岁，平均31.6岁。其中各种手术后瘢痕25例，外伤清创缝合术后瘢痕6例，7例为传统瘢痕切除修复术后患者。所有瘢痕患者均为瘢痕形成6个月以上。瘢痕累及口周者17例，累及下颌缘者6例，颈部3例。

纳入标准：①临床诊断为萎缩型瘢痕或增生性线型瘢痕；②瘢痕宽度0.5 mm～1 cm，可以通过直接切除和（或）皮下剥离后减张缝合者；③局部无明显炎症病灶累及；④非瘢痕疙瘩患者；⑤瘢痕形成6个月以上。

2　术前设计及治疗计划

术前患者取坐位或站立位标记瘢痕界线，根据面部轮廓分区、面部美学亚单位、面部皮肤张力线及瘢痕横跨张力线的位置，于张力线交界点标记。将面部高度拐点、皮肤张力线交点以及轮廓线三者进行综合评价确定分节点。在切除节点间瘢痕设计中力求皮肤张力线最小，避免横跨轮廓线，争取在相似高度平面内。口周瘢痕或眼周瘢痕，则由于口轮匝肌及眼轮匝肌的特殊排列方式，标记口轮匝肌、咬肌、眼轮匝肌及颞肌的范围。口周、眼周直线瘢痕同期切除瘢痕节段不横跨口角水平线或內外眦水平线，以免术后瘢痕挛缩牵拉口角、眼角。以皮肤张力线（即皮肤蓝格纹）与面部动态张力线相结合方式进行设计并分解瘢痕。位于口周或颈部等活动度较大部位的瘢痕，应尽量多分段。对位于一侧面部瘢痕，难以准确确定该侧轮廓线、等高线时，通过对侧正常面部轮廓进行透明膜镜像描绘后投影至瘢痕侧，即逆行性设计原则，从而确定瘢痕的分界线或分界点。

2.1手术方法

手术区域限制在瘢痕组织内，沿拟切除节段瘢痕标记线，切除瘢痕组织，注意保留节段间分界点处菱形点状瘢痕的完整性。对存在凹陷瘢痕黏连者，彻底松解瘢痕，部分凹陷明显者，可仅切除瘢痕部位表皮组织，切开瘢痕周缘，于两侧形成推进薄皮瓣，覆盖瘢痕组织，修复瘢痕同时修复凹陷畸形。切口分层减张缝合。关闭切口后外用减张胶贴（图1）。

图1　节段分次治疗设计示意图Fig. 1 The design of the segmental excision

2.2二期分界点瘢痕治疗方案

术后3～6个月，待手术切口红肿消退，局部切口瘢痕软化后，行CO2激光人工点阵皮肤再生技术治疗节段间菱形点状瘢痕，治疗后局部外敷湿润膏，以创造局部微环境，促进局部组织再生修复。对手术切口存在轻度增生倾向的患者，辅以点阵CO2激光治疗。对瘢痕较宽的分界处遗留的菱形瘢痕，行手术切除。

2.3评分标准

结合温哥华瘢痕评定量表，每阶段治疗后3个月进行评价。根据瘢痕的色素、血供、柔韧、高度分别进行评价。①显效：瘢痕与周围皮肤表面基本持平，触之硬度与周围皮肤接近，颜色接近周围正常皮肤，等高点存在，局部组织器官轮廓线正常，患者满意；②有效：瘢痕变薄、变软，颜色变浅，触之无明显条索状挛缩带，等高点无明显打破，局部组织器官轮廓线基本正常，患者基本满意；③无效：瘢痕质地、颜色等无明显变化，有条索状增生，器官组织牵拉，等高点消失，影响局部轮廓线，患者对结果不满意。

3　结果

本组38例患者，经第一阶段治疗后随访3～6个月，瘢痕明显改善，均无明显直线挛缩倾向，分段处点状菱形瘢痕无明显变化。26例节段交界处瘢痕宽度小于3 mm，行人工点阵激光皮肤再生技术治疗2次，间隔45 d，随访至激光治疗后3个月，效果较好，无明显色素沉着及色素脱失。12例节段交界处瘢痕宽度大于3 mm者，第一期手术后3个月，行瘢痕手术切除，分层减张缝合后愈合较好。7例术前存在明显瘢痕挛缩患者，经治疗后瘢痕挛缩改善明显，随访6个月，瘢痕挛缩未见明显复发（图2）。

图2　典型病例1，面部线型挛缩瘢痕Fig. 2 Typical case 1，facial linear contracture scar

4　讨论

瘢痕是人体（早期胎儿除外）创伤后组织修复过程中的必然产物，任何创伤的愈合均伴有不同程度的瘢痕形成［10］。面部是人体容貌美的最重要表现部位，也是人体组织器官最集中，表情最为复杂，张力线、轮廓线和等高线交叉最为复杂的部位［11］。面部的曲线、轮廓美是整个容貌美的重要标志之一。从面中部至两侧，由凹凸有致的曲线构成了各个亚分区的轮廓美。即使较为细小的瘢痕、挛缩或凹陷均可能破坏面部轮廓及分区美，给患者带来心理上的负担。线型瘢痕是面部最常见的瘢痕类型之一［12］。

面部不仅涉及静态的轮廓容貌及错综复杂的轮廓线，而且涉及由于张力引起的皮肤张力线以及皱纹线［13-14］。面部凹凸不平，每个器官有不同的轮廓、凸度，因此面部等高线也较为复杂［15］。由于瘢痕主要发生在真皮层，故直线瘢痕在同一平面时经常产生瘢痕挛缩，而在不同高度时，则凸度较大的地方容易产生挛缩凹陷［16］。

修复面部线型瘢痕的手术方法众多［17］。直接切除缝合简单有效，但对于较长的，尤其是跨面部分区及张力线部位的线型瘢痕，直接切除缝合后多发生瘢痕挛缩，导致瘢痕局部凹陷［18］，甚至可使组织器官移位，影响美观与功能［19］。面部张力分区概念的提出，为整形外科减张缝合等提供了良好保障。

创面的愈合过程呈向心性愈合模式［20］。线型瘢痕切除后则有向心性收缩的特性，由于面部各部位组织的张力不同，瘢痕挛缩会将组织较疏松的部位牵拉向组织较为固定的部位，因此常出现线型瘢痕切除后中间组织凹陷［9］。因此，在修复面部线型瘢痕时，以传统面部张力线、组织器官活动分区以及面部凹凸曲面为界，将线型瘢痕分解成多个节段瘢痕，从而将瘢痕的向心力局限在多个面部亚单位美学分区及张力分区内，最大限度减少后期的瘢痕挛缩，保证了面部轮廓的曲线美［21］。

本组患者均采用面部轮廓分区，以及面部美学亚单位，结合面部张力线定点，将面部线型瘢痕进行多个分解，在一期手术3个月瘢痕稳定后，再行分节点阵激光或手术修复，取得了较好效果。但是，本方法的不足之处是瘢痕修复需二次治疗，一期为手术分节段切除，二期行手术或人工点阵激光修复。

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·论著·

Clinical Application of Segmental Excision Technique in Facial Scar Plasty

GAO Weicheng，YIN Kang，HU Xiaoqing，ZHENG Xiangyu，WAN Changyang，LIU Dameng. Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Friendship Plastic Surgical Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China.

【Abstract】Objective To observe the effect of segmental excision technique in the treatment of facial scar. Methods From January 2012 to June 2014，38 cases with facial scar were treated. Based on the skin tension lines，facial organ zonation and contour lines，the whole scar was segmented into two or more segments. Then segmental scars were excised and repaired by plastic technique. After 3-6 months，the punctuate scars were treated with fractional laser skin regeneration technique or directly excision. ResultsAll cases were followed up for 1 to 3 years. The color and texture of scar were improved，moreover，no apparent contracture，incision lines were obscured. Facial contours were restored without distorting surrounding structures. ConclusionSegmental excision technique combining secondary fractional laser skin regeneration technique for the punctuate scars is an effective method for facial scar treatment，especially irregular linear scar and contracture scar.

【Key words】Facial linear scar；Contracture；Tension line；Restoration

【中图分类号】R619+.6

【文献标识码】A

【文章编号】1673－0364（2016）02－0117－03

doi：10.3969/j.issn.1673-0364.2016.02.008

收稿日期：（2015年12月9日；修回日期：2016年1月23日）