凶险型前置胎盘33例临床分析

龙新枝

(广东省中山市坦洲医院产科，广东 中山 528467)



·临床实践·

凶险型前置胎盘33例临床分析

龙新枝*

(广东省中山市坦洲医院产科，广东 中山 528467)

目的:通过回顾性分析凶险型前置胎盘的临床资料，探讨凶险型前置胎盘的临床处理对策。方法：收集近5年来本院收治的前置胎盘患者的临床资料，对来不及转诊33例凶险型前置胎盘与72例普通型前置胎盘产妇的临床资料进行分析比较。结果：凶险型前置胎盘组与普通型前置胎盘组在产前出血发生的孕周、剖宫产术中出血量、DIC发生率、胎盘植入率、子宫切除率、输血率方面的比较差异有统计学意义(P<0.05)，围生儿结局方面差异无统计学意义(P>0.05)。结论：凶险型前置胎盘难治性产后出血发生率、胎盘植入率、DIC发生率、子宫切除率高，严重威胁孕产妇生命安全。应高度重视凶险型前置胎盘的诊断，对早孕期诊断的子宫下段瘢痕部位妊娠应及时终止妊娠；对妊娠晚期的凶险型前置胎盘应做好转诊及各种抢救预案，尽可能地降低对孕产妇可能造成的危害。

凶险型前置胎盘；产后出血；胎盘植入；瘢痕子宫

凶险型前置胎盘指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%[1]。凶险型前置胎盘是产科极危重的合并症，其病情的凶险性远比单纯性前置胎盘或胎盘植入要大得多。近年来随着剖宫产率的不断升高，及计划生育政策的逐步放开，瘢痕子宫再次妊娠的安全性问题已经受到广大产科医生的高度重视，而凶险型前置胎盘已经成为瘢痕子宫再次妊娠问题中最为棘手的热点问题。本文通过对本院近5年来收治的前置胎盘患者临床资料的分析，旨在探讨凶险型前置胎盘对孕产妇的危害及相应的临床处理措施及治疗方案，以改善孕产妇预后。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月至2015年12月，本院共收治前置胎盘患者105例，根据是否有剖宫产史分为凶险型前置胎盘组(33例)及普通型前置胎盘组(72例)。前置胎盘的诊断以产前B超检查及术中所见为准；胎盘植入的诊断以手术中发现及术后病理检查结果为准。出血量的计算采用容积法+称重法，即负压瓶采集到的液体减去羊水量再加上渗血纱布所称的重量。

1.2 方法

回顾性分析比较凶险型前置胎盘组与普通型前置胎盘组两组之间的一般情况、前置胎盘类型、首次产前出血时间、剖宫产术中出血量、产后出血、输血情况、胎盘植入、子宫切除情况、围生儿结局。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 两组一般情况比较

两组患者在年龄、孕次、产时孕周比较差异无显著性(P>0.05)。见表1。

表1 凶险型前置胎盘组和普通型前置胎盘组一般情况比较

2.2 两组前置胎盘类型比较

根据术前B超诊断及术中发现确定前置胎盘类型：边缘性前置胎盘、部分性前置胎盘、完全性前置胎盘。两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组前置胎盘类型比较 [例(%)]

2.3 两组首次产前出血孕周比较

凶险型前置胎盘组首次产前出血孕周为(33.56±2.98)周，普通型前置胎盘组首次产前出血孕周为(29.74±4.13)周，凶险型前置胎盘组产前出血时间要晚于普通型前置胎盘组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组围手术期情况比较

两组患者均行剖宫产术，凶险型组胎盘植入率、术中出血量、产后24 h总出血量、输血量、子宫切除率、手术时间均高于普通型组(P<0.05)。本研究中凶险型组11例子宫切除均为合并胎盘植入，其中3例为穿透性植入，开腹后探查发现子宫下段表面血管丛丰富，血管怒张，术中出血量仍达2 000～4 000 mL，均启动了市级产科抢救小组。见表3。

2.5 两组围产儿结局比较

凶险型组及普通型组早产儿、新生儿窒息、死亡率均较高，但两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组围产儿结局比较 [例(%)]

3 讨 论

3.1 凶险型前置胎盘的概念与现状

“凶险型前置胎盘”一词最早由国外学者Chattopadbyay[2]提出，其含义指上次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者。因胎盘植入占约50%，故称之为凶险型前置胎盘，出血量一般在3 000～5 000 mL。

表3 两组围手术期情况比较

近年来我国剖宫产率不断攀升，凶险型前置胎盘发病率也相应增加。据报道以前此病的死亡率高达80%，近年来，随着剖宫产手术技术和产科危重症抢救技术的提高，其死亡率虽然已得到控制，但是还徘徊在10%～20%。随着对凶险型前置胎盘认识的深入，此病已成为近年来临床研究的热点问题。

3.2 凶险型前置胎盘的诊断

凶险型前置胎盘的诊断主要依据临床表现及辅助检查。凶险型前置胎盘的临床表现与普通型前置胎盘的临床表现相似，瘢痕子宫孕妇孕中晚期出现反复无痛性阴道流血，应警惕是否合并凶险型前置胎盘。影像学检查可清楚地显示子宫壁、胎盘、胎先露部、宫颈的位置以及胎盘下缘与宫颈内口的关系，可明确前置胎盘存在与否及其类型，特别是可以初步判定凶险型前置胎盘是否合并胎盘植人，主要检测手段有B型超声检查和MRI[3]。

3.3 凶险型前置胎盘合并胎盘植入的问题

胎盘植入根据胎盘绒毛侵入子宫肌层深度分为胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入。凶险型前置胎盘发生胎盘植入的危险约为50%[1]。本研究中凶险型前置胎盘组发生胎盘植入的几率为45.46%，而普通型组前置胎盘发生胎盘植入的发生率为9.72%。可见凶险型前置胎盘发生胎盘植入的风险极高，也是导致难治性产后出血和子宫高切除率的主要原因。

3.4 凶险型前置胎盘的处理

凶险型前置胎盘的处理需要产科、影像、检验、血库甚至ICU等多学科合作，其处理包括期待疗法和终止妊娠两方面，应注意平衡孕妇和胎儿两方面的利益[4]。凶险型前置胎盘终止妊娠处理均需剖宫产，一旦确诊凶险型前置胎盘，尽可能做到择期手术以便充分准备。术前与患者家属充分沟通病情，做好充分术前准备和团队抢救准备，安排经验丰富的高年资麻醉医生、产科医生参加手术；准备血制品，建立有效静脉通道，请儿科医生到场协助抢救新生儿。术中尽量避开胎盘或选择胎盘较薄处进宫腔，快速娩出胎儿后，如胎盘植入甚至穿透性植入，不能强行剥离胎盘而应果断行子宫切除术；如胎盘粘连能剥离，则在促宫缩、子宫压迫缝合术、结扎盆腔血管、官腔填塞等处理无效后方考虑行子宫切除术。基于现在血制品的紧缺，应想尽一切办法减少出血量，是否行子宫切除术的决定应果断，切忌犹豫不决，以免陷入被动状态。

3.5 凶险型前置胎盘的防治

正常胎盘附着于子宫内膜海绵层，而剖宫产术可使底蜕膜部分性或完全性缺失致使胎盘绒毛侵入部分肌层甚至穿透子宫肌壁，直达浆膜。随着剖宫产次数增加，子宫切口瘢痕形成及内膜损伤严重，前置胎盘伴植入的发生率进一步增加[5]。可见凶险型前置胎盘防重于治[6]，严格掌握剖宫产指征，确实降低剖宫产率，是预防凶险型前置胎盘发生的关键。其次，应加强产前检查，注重早孕的诊断，对位于子宫下段的孕囊应做出风险评估，必要时终止妊娠，特别是子宫瘢痕部位妊娠，更应立即终止妊娠，以免造成子宫破裂或发展成凶险型前置胎盘。再次。对凶险型前置胎盘的孕妇.

孕期应重视贫血的治疗，以提高术中对出血的耐受性。

总之，凶险型前置胎盘对孕产妇的威胁极大，防治凶险型前置胎盘的关键在于降低剖宫产率，减少子宫的创伤：重视产前检查，对既往有剖宫产史的孕妇，而孕囊位于子宫下段者，应及时终止妊娠。而术时处理凶险型前置胎盘的关键在于充分的术前准备及高效的团队抢救能力，从而尽可能地降低对孕产妇的危害。

[1] 谢 幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.人民卫生出版社，2013：127.

[2] Chattopadhyay SK,Kharif H,Sherbeeni MM. Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,30;52(3):151-156.

[3] 王振辉，李晨辉.凶险型前置胎盘27例临床分析[J].实用妇产科杂志，2013，29(1)：77-79.

[4] 刘兴会，姚 强.凶险型前置胎盘的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，27(2)：86.

[5] 朝 葵，杨承东，赖馨丽.凶险型前置胎盘43例临床分析[J].中国妇幼保健，2013，28(19)：3932-3934.

[6] 陈 英.凶险型前置胎盘29例[J].实用医学杂志，2012，28 (4)：684-685.

(本文编辑:郑 颖)

Thirty-three cases of pernicious placenta previa:A clinical analysis

LongXinzhi*

(DepartmentofObstetrics,ZhongshanMunicipalTanzhouHospital,Zhongshan,Guangdong528467,China)

*Correspondingauthor:Email:13528178383@163.com

Objective:To retrospectively analyze the clinical data of pernicious placenta previa,and to investigate the clinical treatment of pernicious placenta previa. Methods:The clinical data of the patients hospitalized in our hospital of the past five years were collected. The clinical data of 33 patients with pernicious placenta previa,who were too late for referral,and 72 patients with ordinary placenta previa were analyzed and compared. Results:There were statistically significant differences in the gestational age of antepartum hemorrhage,blood loss in cesarean section,DIC incidence,placenta implantation rate,hysterectomy incidence and blood transfusion rate between the pernicious placenta previa group and the ordinary placenta previa group (P<0.05). There was no singificant difference in the perinatal outcome between the two groups (P>0.05). Conclusion: The incidence of intractable postpartum hemorrhage,placenta implantation rate,DIC incidence and hysterectomy rate are high in patients with pernicious placenta previa,which seriously threaten maternal safety. The diagnosis of pernicious placenta previa should be highly valued. Early diagnosed uterine scar pregnancy should be terminated timely. For pernicious placenta previa in late pregnancy,referral and rescue plans should be prepared to minimize the potential harm to pregnant women.

pernicious placenta previa; postpartum hemorrhage; placental implantation; uterine scar

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.03.025

R714

A

2095-9664(2016)03-0089-03

2016-02-15)

*通讯作者：Email：13528178383@163.com