早期子宫内膜癌手术联合孕激素保留患者生育功能探讨

杨斯钠　刘翀　王宁

[摘 要] 目的：观察早期子宫内膜癌（Endometrial carcinoma，EC）宫腔镜电切术联合孕激素对患者预后及生育功能的影响。方法：我院2009年4月—2013年4月确诊EC患者中有7例尝试保留生育功能，均实施宫腔镜电切术，术后宫内放置左炔孕酮宫内节育器。观察其复发及妊娠情况，并检测其治疗前后血清CA125水平变化。结果：1例患者术后4个月肿瘤复发，行子宫加双侧附件切除后完全缓解，其余6例患者均于术后半年内完全缓解，4例患者怀孕，3例成功分娩，所有患者至末次随访时均无瘤存活。7例患者治疗后血清CA125均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。患者血清CA125平均降低水平为（14.0±1.4）U/mL。结论：宫腔镜电切术能够有效清除EC癌灶，同时能保留患者生育功能，使大部分患者获得良好的妊娠结局。

[关键词] 子宫内膜癌；宫腔镜电切术；孕激素；生育功能

中图分类号：R737.33 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-086-03

DOI：10.11876/mimt201603032

子宫内膜癌（Endometrial carcinoma，EC）是女性生殖系统恶性肿瘤之一，约占妇科恶性肿瘤30%以上，以往EC发病平均年龄为60岁，多发于绝经后女性[1]。有报道指出，近年来EC的发病率呈上升趋势，且年轻未生育患者逐年增加[2]。国外有研究应用宫腔镜电切术联合孕激素对EC患者进行治疗，取得了良好的疗效，且使患者生育功能得到了保留[3]。但目前国内关于EC手术治疗对患者生育功能影响的文献较少，因此，本文就我院2009年4月—2013年4月接受EC手术患者保留生育功能方法进行总结，探讨其适应证与治疗方案。

1 一般资料

1.1 病例资料

2009年4月—2013年4月我院收治经宫腔镜诊刮病理组织学检查，确诊EC[4]患者中有7例尝试保留患者生育功能。对于年龄≤35岁，有强烈的生育愿望患者可否尝试保留生育功能，我们采取如下筛选标准：1）病理类型为腺棘癌或内膜样腺癌，组织学分级为中、高分化；2）PR阳性；3）存在宫腔镜电切术手术指征[5]；4）MRI检查未见肌层浸润、宫颈受累或子宫外病灶；5）血清CEA<35 U/mL；6）未合并心、肺、脑、肝肾功能异常；7）不存在药物治疗禁忌证。患者一般临床资料见表1。

1.2 治疗方法

行静脉全麻，使用10～12号扩宫棒扩宫，1.5%甘氨酸溶液充盈子宫，压力70 mmHg，而后导入10 mm电切镜及5 mm电切割环，调节割环输出功率至100W，将患者子宫内膜病灶切除，并切除病灶下方2～3 cm子宫浅肌层。处理完毕后，适当提高宫内压力，确保无病灶残留，而后适当降低宫内压力，观察出血情况。操作完毕后，退出宫腔镜，释放甘氨酸溶液。手术1周后，宫腔内留置左炔孕酮宫内节育器（LNG-IUS，约52 mg），持续1年[6]。

1.3 观察指标

检测患者治疗前后血清CA125水平，评价手术疗效，术后随访时间2～5年，定期进行门诊随诊，行刮宫、影像学、血液等检查，主要观察其缓解时间、复发、怀孕时间、分娩周数及生存情况。

1.4 统计方法

所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，检验水准设定为α=0.05，以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效及随访情况

1例患者术后4个月肿瘤复发，行子宫加双侧附件切除后完全缓解，其余6例患者均于术后半年内完全缓解，4例患者怀孕，3例成功分娩，所有患者至末次随访时均无瘤存活。见表2。

2.2 患者治疗前后血清CA125水平变化

7例患者治疗后血清CA125均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。患者血清CA125平均降低水平为（14.0±1.4）U/mL，见表3。

3 讨论

年轻女性EC患者往往局限于子宫，且分化程度较高，一般而言行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除+筋膜外全子宫、双附件切除手术切除即可取得较好的预后，但Perri等[7]研究发现，由于年轻患者往往有着较强的生育意愿，而传统手术方案往往直接造成患者失去生育功能，故该依从性差。与此同时，传统保守治疗不仅有着较高的复发率，且无法有效保证患者预后及生育功能[8-9]。因此，寻求有效清除癌灶，并保证患者生育功能的治疗方案，一直是临床关注的重点所在。

分化程度较高的EC往往不伴有肌层浸润，为宫腔镜彻底切除及保留生育功能提供了可能。为进一步确保患者预后质量及生育功能，我们在总结前人经验的基础上加用左炔孕酮宫腔放置治疗。左炔孕酮是一种孕激素，是目前治疗早期EC最常用的药物之一[10]。EC的发生发展多为雌激素依赖性，即长期无孕激素拮抗下大量应用雌激素所致，最终导致子宫内膜呈现增生性变化，继而出现肿瘤[11]。孕激素的主要作用为改变EC分泌期、促进细胞凋亡，从而抑制肿瘤的增殖与侵袭。有研究表明，宫腔放置左炔孕酮较口服甲地孕酮、甲羟孕酮等药物相比，具有更高的局部药物浓度，且治疗效果更佳[12]。故本研究选择为期1年的LNG-IUS治疗方案。

经手术及孕激素治疗后，全部患者血清CA125均显著降低，6例患者在半年内即获得了完全缓解，其中1例患者出现复发，考虑与其不孕时间较长、合并PCOS、PR表达偏低而雌激素受体表达偏高有关，虽然在子宫加双侧附件切除术后6个月内获得了完全缓解，但失去了生育功能。因此，我们认为，在EC手术治疗前，严格掌握手术适应证与预后不良的危险因素，是预测患者预后、指导治疗方案的关键。

Garg等[12]研究发现，年龄较高、肿瘤最大径较长、子宫体下部浸润、细胞分化程度低、出现肌层浸润、淋巴血管间隙受累以及非子宫内膜样腺癌是导致患者预后不良或复发的危险因素；同时，Park等[13]认为，体质量指数（BMI）≥25 kg/m2的肥胖患者具有更高的复发风险，且患者肥胖常与EC引发的相关代谢综合征有关。因此，对存在上述危险因素的患者，不建议实施宫腔镜电切术治疗。若患者确有强烈生育意愿，可考虑在符合如下指证的前提下，行试验性宫腔镜治疗[14]：1）年龄≤40岁；2）子宫内膜样腺癌或腺棘癌；3）无子宫外病灶、无肌层浸润或宫颈受累；4）中、高分化；5）PR阳性；6）血清CA125处于正常水平；7）其他器官功能正常。同时应向患者讲明手术存在的风险，并做好术后密切随访。此外，Laurelli等[15]发现，部分EC患者，在行宫腔镜电切术并分娩后，短期内可出现EC复发，本研究研究病例偏少，至随访结束均无瘤存活，但我们仍建议EC患者在生育结束后，尽早接受子宫切除，以避免EC复发。

综上所述，宫腔镜电切术能够有效清除EC癌灶，降低血清CA125表达水平，同时能使大部分患者的生育功能得以保留，是一种安全、有效的治疗方案。在今后的临床推广中，应严格把握治疗适应证，并落实术后密切随访，以降低复发率。

参 考 文 献

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