剖宫产疤痕子宫再次妊娠分娩方式对母婴结局的影响

李爱莲　王晓红　陈志燕

[摘 要] 目的：分析剖宫产疤痕子宫再次妊娠分娩方式对母婴结局的影响。方法：以我院2011年8月至2014年8月收治的143例剖宫产后再次妊娠产妇为研究对象，按照其分娩方式分为剖宫产组及阴道分娩组，比较2组母婴结局。结果：93例行阴道试产产妇中，56例（60.2%）阴道分娩成功。阴道分娩组产妇出血量、初次母乳喂养时间、住院时间、再出血率、产褥期感染率均显著低于剖宫产组（P<0.05）。阴道分娩组新生儿窒息发生率显著低于剖宫产组（P<0.05），2组新生儿出生体质量、Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：剖宫产疤痕子宫再次妊娠阴道分娩有着较高的成功率，且较剖宫产更有利于母婴结局的改善，建议不存在剖宫产绝对指征的产妇接受阴道试产。

[关键词] 再次妊娠；剖宫产；阴道分娩；母婴结局

中图分类号：R714.1 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-089-03

DOI：10.11876/mimt201603033

20世纪80年代，我国剖宫产率仅为8%，进入21世纪以来，这一数字迅速攀升至40%以上，少数地区剖宫产率达到了70%～80%[1]。剖宫产后子宫切口处形成的瘢痕会导致子宫坚固性下降，疤痕子宫再次妊娠时，随着胎儿在母体内生长发育，子宫肌纤维会被不断拉长，一旦缺乏弹性的瘢痕组织无法承受宫内压力，即有可能导致子宫破裂，引发子宫异常、胎盘异常等一系列并发症[2]。因此，再次妊娠后多数疤痕子宫产妇及家属强烈要求选择剖宫产。但是，剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择对产妇和新生儿结局可能存在一定影响[3]。本文以我院2011年8月至2014年8月收治的143例剖宫产后再次妊娠产妇为研究对象，了解疤痕子宫再次妊娠分娩方式对母婴结局的影响。

1 一般资料

1.1 病例资料

回顾我院2011年8月至2014年8月143例剖宫产后再次妊娠产妇资料，均为单胎妊娠且无凝血功能障碍，首次剖宫产为低位子宫体横向切口[4]。按照其再次分娩术式分为剖宫产组（n=87）及阴道分娩组（n=56），阴道试产失败，中转剖宫产术[5]计入剖宫产组，2组产妇一般临床资料比较见表1。其年龄、孕周、距离前次剖宫产时间、孕次等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），本临床研究具有可比性。

1.2 观察指标

产妇结局：汇总我院同时期接受阴道分娩的剖宫产疤痕子宫再次妊娠产妇数量，计算阴道分娩成功率。比较2组产妇出血量、初次母乳喂养时间、住院时间及再出血率、产褥期感染率。

新生儿结局：比较2组新生儿出生体质量、Apgar评分及窒息发生率[6]。

1.3 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，t检验，以P<0.05为有统计学意义，以P<0.01为有显著统计学意义。

2 结果

2.1 阴道分娩成功率

共93例疤痕子宫产妇行阴道试产，其中56例阴道分娩成功，成功率60.2%，其余37例中转剖宫产，包括胎儿窘迫13例，先兆子宫破裂9例，宫口扩张停滞7例，持续性枕横位5例，产妇无法耐受疼痛3例。

2.2 产妇结局

阴道分娩组产妇出血量、初次母乳喂养时间、住院时间、再出血率、产褥期感染率均显著低于剖宫产组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 新生儿结局

阴道分娩组新生儿窒息发生率均显著低于剖宫产组，差异有统计学意义（P<0.05），2组新生儿出生体质量、Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

剖宫产术后再次妊娠属高危妊娠类型，子宫切口处形成的瘢痕是导致再次分娩危险性增加的主要原因。尤其是剖宫产术后不足2年即再次妊娠产妇，具有更高的胎位不正、骨盆狭窄风险，此时需行剖宫产，以保证母婴生存质量[7]。但目前我国妇产科现状为：即使产妇不存在剖宫产绝对指征，多数仍拒绝阴道试产，导致剖宫产率居高不下[8]。

目前临床对瘢痕子宫采用阴道分娩的指征已达成共识，包括：1）既往剖宫产选择子宫下段切口，前次分娩未见产后出血、感染等并发症发生，产前B超检查示子宫下段延续性佳，未见明显缺陷；2）距上次分娩时间≥2年；3）既往剖宫产指征消失，且未见新的剖宫产指征；4）骨盆内外测量未见异常，胎儿预测体重在3700 g以内，不会对阴道分娩造成影响；5）产妇对阴道分娩知情同意。一般而言，子宫切口组织和纤维在产妇分娩后1年内即出现显著增生，随着瘢痕肌肉化程度与弹性的下降，二次开腹手术往往导致子宫损伤加剧，产妇出血量上升[9-10]。本研究阴道分娩组产妇出血量、再出血率、产褥期感染率均显著低于剖宫产组，印证了上述观点，表明阴道分娩更适合产妇正常生理规律，有助于缩短产妇初次母乳喂养时间、住院时间。Gurol-Urganci等[11]研究发现，虽然剖宫产和阴道分娩产妇产后激素水平比较差异不明显，但阴道分娩产妇泌乳量更高，而初次母乳喂养时间的缩短可刺激催产素分泌，进一步促进乳汁分泌与子宫复旧，这一良性循环无论是对产妇还是新生儿而言，均具有积极意义。

本研究结果示，阴道分娩组新生儿窒息发生率均显著低于剖宫产组，二次剖宫产常按首次剖宫产子宫疤痕切开，由于子宫疤痕弹性丧失，术中极有可能发生胎儿娩出困难，导致新生儿缺氧甚至窒息，严重者神经系统可出现永久性损伤[12-13]。此外，剖宫产术中需应用麻醉药物，术后产妇长期平卧，降低产妇与新生儿接触机会，还可能导致并发症发生率上升，甚至出现免疫功能降低、儿童感觉失调、剖宫产儿综合征等并发症，严重影响新生儿日后的生长发育[14]。

剖宫产术常选择子宫下段切口，该部位弹性及韧性较佳，术后恢复质量有所保证，故再次妊娠采用阴道分娩方式不会导致子宫破裂的风险上升。本研究93例行阴道分娩的疤痕子宫产妇，56例（60.2%）成功分娩，表明阴道分娩不仅具有较高的安全性，且成功率亦有着良好保证。目前医患关系紧张、疤痕子宫产妇对阴道分娩信心不足等社会因素是影响临床合理分娩方式选择的主要原因[15]。

本结果表明，将剖宫产疤痕子宫作为再次妊娠的剖宫产指征是错误的，对符合试产条件的产妇，应强调阴道试产的安全性等优势，完善产前相关检查，并由经验丰富的医生在严密监护下行试产，以降低剖宫产率，保证母婴结局。

参 考 文 献

[1] 陈敦金， 何玉甜. 剖宫产后再次阴道分娩[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2012， 28（2）： 103-105.

[2] Declercq E， Young R， Cabral H， et al. Is a rising cesarean delivery rate inevitable？ Trends in industrialized countries， 1987 to 2007[J]. Birth， 2011， 38（2）： 99-104.

[3] 陈诚， 常青， 王琳. 剖宫产术后再次妊娠分娩方式的探讨[J]. 实用妇产科杂志， 2012， 28（4）： 278-281.

[4] NEU J，RUSHING J. Cesarean versus vaginal delivery： long-term infant outcomes and the hygiene hypothesis[J]. Clin Perinatol， 2011， 38（2）： 321-331.

[5] TIMOR-TRITSCH IE，MONTEAGUDO A. Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries： early placenta accreta and cesarean scar pregnancy. A review[J]. Am J Obstet Gynecol， 2012， 207（1）： 14-29.

[6] 彭淑霞，胡龙妹，肖秋萍等.瘢痕子宫5113例足月妊娠分娩结局临床分析[C].//中华医学会第十次全国妇产科学术会议论文集.2012：180-180.

[7] BEVAN AK，DUQUE S，FOUST KD，et al. Systemic gene delivery in large species for targeting spinal cord，brain，and peripheral tissues for pediatric disorders[J]. Mol Ther， 2011， 19（11）： 1971-1980.

[8] RAUTAVA S，LUOTO R，SALMINEN S，et al. Microbial contact during pregnancy，intestinal colonization and human disease[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol， 2012， 9（10）： 565-576.

[9] 黄倩.社会因素剖宫产母婴近期结局的回顾性队列研究[D].广州：南方医科大学，2012.

[10] Methods of Numerical Approximation： Lectures Delivered at a Summer School Held at Oxford University， September 1965[M]. Elsevier， 2014.

[11] GUROL-URGANCI I，CROMWELL DA，EDOZIEN LC，et al. Risk of placenta previa in second birth after first birth cesarean section： a population-based study and meta-analysis[J]. BMC Pregnancy Childbirth， 2011， 11（1）： 95.

[12] 陆莹，郑疆.剖宫产瘢痕子宫妇女再次妊娠阴道分娩的临床观察[J].中国计划生育学杂志，2015，23（4）：254-256.

[13] Mamun A A， Callaway L K， OCallaghan M J， et al. Associations of maternal pre-pregnancy obesity and excess pregnancy weight gains with adverse pregnancy outcomes and length of hospital stay[J]. BMC Pregnancy Childbirth， 2011， 11（1）： 62.

[14] Jakobsson H E， Abrahamsson T R， Jenmalm M C， et al. Decreased gut microbiota diversity， delayed Bacteroidetes colonisation and reduced Th1 responses in infants delivered by caesarean section[J]. Gut， 2014， 63（4）： 559-566.

[15] Barrett J F R， Hannah M E， Hutton E K， et al. A randomized trial of planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy[J]. N Eng J Med， 2013， 369（14）： 1295-1305.