输尿管软镜碎石术后输尿管石街形成分析及处理

王坚　周大庆　王封景　邹汉琦

1中国人民解放军303医院泌尿外科 530021 南宁

论著

输尿管软镜碎石术后输尿管石街形成分析及处理

王坚1周大庆1王封景1邹汉琦1

1中国人民解放军303医院泌尿外科 530021 南宁

[摘要]目的：探讨输尿管软镜碎石术后石街形成的原因及处理方法。方法：2013年7月～2014年12月采用输尿管软镜碎石术治疗338例，术后复查发现有5例患者出现输尿管石街，其中男4例，女1例，平均年龄51岁。4例为单侧肾结石，1例为双侧肾结石，结石长径1.5～3.5 cm，平均2.8 cm，平均手术时间85 min； 石街长3～12 cm，予行输尿管镜取石术，3例患者术中发现结石聚集成团块状，需再次用钬激光击碎梗阻结石后用套石篮套出碎石，2例患者结石聚集较疏松，予套石篮使其松动后逐一套出输尿管。结果：5例患者术后结石全部清除，2周后拔除留置的双J管，患者痊愈。结论：结石较大，粉碎不够彻底，肾内血块或渗出物未及时清除及术中输尿管有损伤是术后石街形成的主要因素，术中应注意避免。

[关键词]输尿管软镜；结石；输尿管梗阻

输尿管软镜技术是近年发展较快的一门新技术，其优势在于经自然腔道进入肾集合系统进行碎石，与经皮肾镜作经皮穿刺通道相比，出血风险明显降低，创伤更小，术后恢复快，有逐渐取代经皮肾镜的趋势。但经自然腔道进行手术的要求必然对镜体的直径有严格的限制，为减少对泌尿腔道的损伤及保障足够的回流通道，输尿管软镜越做越细，在提高碎石效率的同时，也增加了取石的难度，因此，术后如何清除碎石是输尿管软镜手术必需考虑的问题。输尿管鞘的使用极大的方便了输尿管软镜进出输尿管，减少输尿管、尿道黏膜的损伤，有效降低肾盂压力，方便术中粉碎结石的排出，但稍大的结石仍需借助套石篮将结石逐一取出，如果术中将结石全部清除会明显延长手术时间。有学者认为，足够粉碎后的结石通过体位排石大多数能排出体外，术中可以不必清石，缩短手术时间。但有部分患者术后肾内碎石仍无法排出，也有部分患者，结石排出到输尿管后会大量聚集输尿管，形成“石街梗阻”。在输尿管软镜碎石后是否术中取出碎石的问题上目前尚无统一意见。现将我们近年来行输尿管软镜碎石术后出现明显石街梗阻的5例患者资料进行回顾分析，探讨石街形成的原因及预防措施，结果报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

2013年7月～2014年12月在我院行输尿管软镜碎石术患者338例，术后出现明显石街梗阻5例，男4例，女1例，年龄25～72岁，平均49岁。结石长径1.5～3.5 cm，平均2.8 cm，平均手术时间85 min；4例为单侧肾结石，1例为双侧肾结石；所有患者输尿管软镜术前均行B超、腹部平片、静脉肾盂造影、泌尿系CT检查，术前尿常规检查均有不同程度尿路感染，术前予抗感染治疗3～5 d后复查尿常规，尿路感染改善后行手术治疗。其影像学资料见图1～3。

1.2手术方法

5例患者均在硬膜外麻醉下行输尿管镜取石术，术中先取出双J管，再行输尿管镜检，3例患者术中发现结石聚集成团块状，需再次用钬激光击碎梗阻结石后用套石篮套出碎石，2例患者结石聚集较疏松，予套石篮使其松动后逐一套出输尿管，术后留置F5双J管。

2结果

5例患者术后复查均无结石残留，留置双J管2周后行膀胱镜拔除术。拔除双J管后随访3个月～1年，无结石复发及肾积水加重。

患者，男，73岁。诊断左肾结石，结石2.6 cm×1.6 cm，术后左侧输尿管下段石街长12 cm。①术前KUB；②术前IVP；③术后1个月KUB。

图1病例1影像学资料

患者，女，46岁。诊断右肾多发结石，结石2.8 cm×1.9 cm，术后右侧输尿管中段石街10 cm。①术前KUB；②术前IVP；③术后2个月KUB。

图2病例2影像学资料

患者，男，25岁。诊断双肾结石，左侧结石多发，最大2.2 cm×1.8 cm，右侧结石位于肾盂出口，结石1.5 cm×1.2 cm，术后右侧输尿管下端石街3 cm。①术前KUB；②术前IVP；③术后1个月KUB。

图3病例3影像学资料

3讨论

输尿管软镜碎石手术创伤小，术后恢复快，但是碎石的取出是个棘手问题。目前常用的方法是用套石篮将碎石逐一套出，该方法效率较慢，显著延长手术时间。特别是当输尿管上段有迂曲，输尿管鞘无法到达肾盂输尿管连接部时，每次进出肾盂都会花更多时间，这种情况下用套石篮取石，套石篮套取的结石会反复刮擦输尿管壁，对输尿管黏膜损伤较大。此外，输尿管软镜工作通道较小，套石篮内径较大，放置套石篮后进水会明显减少，如肾内有创面渗血，视野将不清，结石很难套取，容易导致结石残留。因此，有学者认为，术中应尽量“结石粉末化”，结石如果足够粉碎，多数可自行排出，无需术中取净结石[1]。我科目前行输尿管软镜碎石术300余例，只有少数患者术中取净结石，大部分患者均是术中尽可能粉碎，术后自行排石，其中形成明显石街的有5例。

分析该5例患者石街形成原因，考虑可能与以下因素有关：

①残留结石较大。根据指南要求，输尿管软镜适宜处理的是最大径小于2 cm的肾结石[2]。输尿管软镜处理结石效率毕竟没有经皮肾镜下超声或气压弹道高效，结石过大时，手术时间明显延长，而且肾内碎石堆积，漂浮的碎石严重影响视野清晰度，大量堆积的碎石会掩盖埋在底层的较大结石，导致较大结石残留，大块的残石通过输尿管时容易引起梗阻，后续排出的结石堆积在前面较大的结石上，导致石街梗阻形成。本组5例患者有4例结石长径超过2.5 cm，最长1例达3.5 cm，只有1例结石长径较小，为1.5 cm。结石较大可能是导致残留碎石的主要原因。因此，对于较大的结石，我们的经验是逐步粉末化，术中不要追求尽快击碎结石，而是将可触及的结石或已经碎裂的结石尽量击碎至粉末状，呈粉末状的结石部分可随水流冲出，减少肾内结石存量，碎石量少时也容易发现较大结石残片，如果结石较大，必要时可分期手术。

②输尿管狭窄或损伤。输尿管软镜术中常规放置输尿管鞘，目的是为了方便输尿管软镜进出输尿管，同时输尿管鞘可以起到引流作用，降低术中肾盂压力，Brian等[3]对照检查5例肾结石使用输尿管鞘前后肾盂内压力分别为12.6 kPa(94.4 mm Hg)和5.4 kPa(40.6 mm Hg)，输尿管鞘使用后肾盂压力降低了57%～75%，对预防术后尿源性败血症有重要意义。至于放置输尿管鞘的方法目前尚无统一定论，有的学者认为在输尿管软镜术前1～2周先行膀胱镜放置双J管，对手术侧输尿管起被动扩张，有利予输尿管软镜术中放置输尿管鞘，减少输尿管损伤[4]；也有学者认为，术前的被动扩张没有必要，术中直接用输尿管硬镜扩张后大部分的患者都能顺利留置输尿管鞘，输尿管壁即使有短暂的缺血，但代偿机制很快使血流恢复到基线水平，同时组织学研究并未发现输尿管壁有缺血性损害[5]。从我科的术中观察情况来看，即刻机械扩张后留置输尿管鞘的方法确实增加输尿管壁的损伤，特别是输尿管壁间段和第二狭窄处，但是否增加输尿管狭窄的发生尚无长期随访结果，本组5例石街形成患者有1例术中发现输尿管下段较窄，输尿管镜无法通过，予留置双J管1周后行输尿管软镜手术碎石；另1例患者行同期双侧输尿管软镜碎石，放置输尿管鞘过程中，右侧较左侧明显紧涩，右侧结石较左侧小，术后右侧出现石街梗阻而左侧粉碎结石未引起梗阻，从管周自行排出。另3例患者，放置输尿管鞘时有1例有明显紧涩感，其余2例置管顺畅。因此，输尿管狭窄或术中输尿管损伤可能是导致术后石街形成的重要因素，至于术前留置双J是否可减少石街形成尚需长期随访。

③结石无法取出。导致输尿管软镜术后结石无法取出有很多原因，首先，输尿管鞘未放置到肾盂输尿管连接部，这会明显影响输尿管软镜进出输尿管，特别是输尿管上段有迂曲的时候，结石取出的时间可能会占到整个手术时间的1/3，甚至1/2；其次，输尿管软镜的内径一般是F3.6，普通套石篮的内径是F3.0，放置套石篮后液体灌注会明显受阻，视野不清，如果碎石过程肾盂黏膜有损伤导致创面渗血，视野会更佳不清，显著增加取石的难度；第三，肾脏结构变形，结石位于变形的肾盏内，套石篮无法进入；因为放置双J管后输尿管被动扩张，部分碎石可沿管周自行排出，因此，曾国华等[6]认为，碎石结束后可以不必花费较大精力取出全部碎石。我们的经验是术中是否取石需根据患者情况决定，如果是体型肥胖、年老体弱或瘫痪卧床患者，通过体位排石可能性较小，则术中尽量取净结石；如果结石量较大，结石大量排出容易形成石街，术中也尽量取出大部分结石；对一些全身情况较好的患者，则取少许做结石分析外，大部分碎石通过改变体位将结石排出。

④血块和渗出物未取出。手术中难免有肾盂黏膜损伤出血，渗出的血如没有及时冲出则容易形成血块，部分有过感染的肾盂也可能有纤维蛋白的渗出，渗出物和血块与碎石粘连可形成不易溶解的团块，引起输尿管梗阻。本组5例患者有3例在行输尿管镜取石术处理石街梗阻时发现碎石被纤维渗出物包裹，钬激光处理效率较低，需用异物钳逐一夹除。因此，我们的经验是术后尽量将血块和渗出物包裹的碎石取出，其意义比单纯取石更大，其他碎石则视情况取出。

总之，输尿管软镜带给我们便利的同时，石街梗阻形成也是不容忽视的问题，结石较大，粉碎不够彻底，肾内血块或渗出物未及时清除及术中输尿管有损伤是术后石街形成的主要因素，术中应注意避免。

[参考文献]

[1]程跃,严泽军,谢国海,等."粉末化碎石"在输尿管软镜治疗肾结石中的应用.微创泌尿外科杂志,2013,2(3):210-212.

[2]那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版).北京:人民卫生出版社,2014:141.

[3]Auge BK,Pietrow PK,Lallas CD,et al.Ureteral access sheath provides protection against elevated renal pressures during routine flexible ureteroscopic stone manipulation.J Endourol,2004,18(1):33-36.

[4]Shields JM,Bird VG,Grave R,et al.Impact of preoperative ureteral stenting on outcome of ureteroscopic treatment for urinary lithiasis.J Urol,2009,182(6):2768-2774.

[5]Lallas CD,Auge BK,Raj GV,et al.Laser Doppler flowmetric determination of ureteral blood flow after ureteral access sheath placement.J Endourol,2002,16(8):583-590.

[6]曾国华,朱玮,钟文.浅谈关于输尿管软镜术几个有争议的问题.临床泌尿外科杂志,2014,29(12):1041-1044.

Treatment of ureteral steinstrasse formation after retrograde intrarenal surgery

Wang Jian1Zhou Daqing1Wang Fengjing1Zou Hanqi1

(1Department of Urology,303rd Hospital of People's Liberation Army,Nanning 530021,China)

AbstractObjective:Todiscuss the cause and the treatment of ureteral steinstrasse formation after retrograde intrarenal surgery.Methods:338 patients undergoing retrograde intrarenal surgery were retrospectively reviewed,including 5 cases of ureteral steinstrasse after retrograde intrarenal surgery.There were 4 men and 1 woman.The mean age was 51 years.The diameter of stone ranged from 1.5 cm to 3.5 cm,and 2.8 cm averagely.Four patients were diagnosed as unilateralrenal stone and 1 as bilateral renal stone.Ureteroscopiclithotripsy was performed on all patients.Three patients were given Holmium laser lithotripsy for the crushing stones gathering into a mass.Stones in the other 2 patients were taken out by basket extractor because the gathering stones were loose.The mean operation time was 85 min.Results:The residual ureteral stones were cleared free in 5 patients.Double J stents were placed after ureteroscopic lithotripsy and removed 2 weeks later.Conclusions:The cause of ureteral steinstrasse formation after retrograde intrarenal surgery includes the large size of stone,the large size of residual stones,the cruor or effusion not be removed promptly and injuries of ureter during the surgery.

Key wordsflexible ureteroscopy; calculi; ureteral obstruction

通信作者：周大庆，zhoudaqing303@163.com

收稿日期：2015-12-18

基金项目：广西卫计委计划课题(Z2014539)

[中图分类号]R693

[文献标识码]A

[文章编号]2095-5146(2016)02-094-04

Corresponding author:Zhou Daqing,zhoudaqing303@163.com