腹腔镜下水压加压分离胚胎治疗输卵管妊娠的临床观察*

梁瑜梁燕运彭华丽



腹腔镜下水压加压分离胚胎治疗输卵管妊娠的临床观察*

梁瑜①梁燕运②彭华丽①

【摘要】目的：研究腹腔镜下水压加压分离胚胎技术治疗输卵管妊娠的临床疗效。方法：将52例输卵管妊娠患者按照随机数字表法分为两组，治疗组使用腹腔镜下水压加压分离胚胎，对照组采用传统腹腔镜下输卵管切开取胚术，比较两组的疗效。结果：治疗组手术时间短、术中出血量少，术后输卵管通畅率高，与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：腹腔镜下水压加压分离胚胎治疗输卵管妊娠安全、有效，与常规手术比较优势明显。

【关键词】腹腔镜； 水压加压分离； 输卵管妊娠

①广东省信宜市中医院 广东 信宜 525300

②广东省信宜市丁堡镇卫生院

Medical Innovation of China，2016，13（15）：112-115

First-author's address：Chinese Medicine Hospital of Xinyi City，Xinyi 525300，China

异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，流行病学调查显示其发病率近年呈上升趋势，其流产或破裂时，可致腹腔内大出血，如诊治延误，可危及孕妇生命，目前是孕妇孕早（中）期死亡的主要原因［1-2］。根据受精卵着床部位不同，可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等，其中输卵管妊娠最多见，约占95%［3］。随着血β-hCG放射免疫测定敏感性的提高，阴道超声及腹腔镜技术的广泛应用，异位妊娠的诊断治疗发展迅速，为药物和手术提供了很大的发展空间。本研究以2015年6月-2016年2月本院、丁堡卫生院52例输卵管妊娠患者作为对象，治疗并对比观察其疗效和愈后情况，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 本研究纳入52例患者，根据患者病情和意愿分为治疗组（腹腔镜下水压加压法）和对照组（腹腔镜下常规切取法）。本研究采用完全随机方案，用随机数字表法设计，将患者随机分为治疗组和对照组。根据之前的研究及临床运用为基础，本试验为优效性研究，特设立阳性对照，即以常规治疗为对照。完成研究的所有受试者年龄25～36岁，平均（28.5±4.7）岁。两组基线资料（年龄、停经时间、术前β-hCG值、病灶直径）一致，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1　两组受试者基本资料比较

1.2病例选择标准 （1）经β-hCG、彩超及临床检验明确患者为输卵管妊娠（输卵管壶腹部或者伞端妊娠流产型）；（2）患者要求保留生育功能；（3）输卵管妊娠未破裂且包块直径小于3 cm；（4）输卵管妊娠破裂但破裂口小于3 cm；（5）理解本研究的内容并签署知情同意书；（6）术前肝肾功、凝血功能等完善相关辅助检查，排除手术禁忌证［4］。

1.3治疗方法

1.3.1手术前准备 常规查体及术前评估：常规查血、尿、大便常规、血β-hCG、阴道及宫颈脱落细胞学检查、胸透、盆腔B超检查、心电图、肝肾功能、凝血功能等化验检查。术前准备同一般腹腔镜手术前准备。术前30 min静滴抗生素一次。麻醉方法：气管插管全麻。

1.3.2治疗组手术方法 （1）于患侧输卵管系膜处注射垂体后叶素6 U，此时可见局部组织因缺血而变白；（2）用无损伤抓钳拨动输卵管，暴露要切开部位。切开应选择在输卵管系膜对侧缘、妊娠包块最突出处，双极沿输卵管长轴纵行电凝输卵管浆肌层足够大，单极电钩沿电凝部位切开输卵管管壁，可见管腔内血块及绒毛组织突出于切口［5］；（3）用一把无损伤抓钳将输卵管壁切口缘提起，将5 mm冲洗吸引管沿管壁放入管腔，利用水压将绒毛及血块与管壁分离，水压不能完全分离，可用5 mm抓钳轻轻牵拉取出，注意不可钳夹输卵管黏膜，以免引起出血，如果绒毛及血块较大，可用另一把无损伤抓钳轻轻推动输卵管壁，使绒毛及血块排出；（4）用生理盐水反复冲洗输卵管腔，以确保无绒毛组织残留，彻底止血后，吸净盆、腹腔液体；（5）术中若发现粘连、积水等，则给予相应处理［6-8］。

1.3.3对照组手术方法 采用传统腹腔镜下输卵管切开取胚术治疗［9］，若发现其他病情，作出对应处理，并监测生命体征。

1.4观察指标 观察所有患者术中出血量情况、手术时间、血β-hCG下降程度，追踪持续性异位妊娠率；术后首次月经结束后3～7 d行子宫、输卵管造影术，观察输卵管通畅与否；指导其妊娠，追踪宫内妊娠率及再次异位妊娠率。

1.5统计学处理 运用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。计数资料用（±s）表示；计数资料用率或构成（比）表示。计量资料若符合正态分布用t检验（方差不齐时用校正t'检验），若不符合正态分布用Mann-Whitney U检验。显著性检验水准α=0.05，P值取单侧值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组各临床情况对比 治疗组平均手术用时较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗组宫内妊娠及输卵管通畅情况与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组手术和术后情况比较

2.2两组术后血β-hCG水平比较 两组患者术前血β-hCG比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。经手术治疗后，监测术后3、7、14 d血β-hCG值变化。治疗后两组血β-hCG值较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组术后3、7、14 d血β-hCG比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3　两组患者血β-hCG变化情况比较（±s）　IU/L

表3　两组患者血β-hCG变化情况比较（±s）　IU/L

组别　　术前　　术后3 d　　术后7 d　术后14 d治疗组（n=26）1982.0±512.6 489.6±51.2 130.6±41.5 7.9±3.5对照组（n=26）2105.0±497.3 515.7±48.6 129.0±38.8 8.1±2.9

3　讨论

异位妊娠是指受精卵在子宫正常腔体外着床发育的异常过程，其中绝大部分发生在输卵管位置，故称为输卵管妊娠，在输卵管妊娠患者中以输卵管壶腹部妊娠较为多见［10-11］。流行病学调查显示，其发病正处于上升和年轻化趋势，究其原因与多种因素相关，主要包括盆腔炎症、输卵管发育不良或功能异常、输卵管手术、受精卵游走、辅助生育技术影响等［12-13］。

针对输卵管妊娠，临床主要采用手术方法将胚胎组织从病灶部分去除，进而达到终止妊娠的目的［14］。随着腔镜技术的发生，腹腔镜也在妇产科领域得到广泛的应用。相对于传统手术方式，采用腹腔镜技术能明显缩短手术时间、减少患者术中出血量、有效避免和预防并发症，因此此项技术已成为治疗异位妊娠的首选方法［15］。

术中为减少患者的出血，首先于垂体后叶素局部应用。受卵巢动脉在输卵管系膜内的若干分支和子宫动脉在宫角处的分支对输卵管部供血原因，手术部位极易出血，故给予一定量止血药可有效减少局部出血，进而控制手术出血量。研究显示在输卵管系膜和宫角部给予垂体后叶素能有效减少术中出血，保护开窗输卵管组织，有效缩短手术时间和减少持续性异位妊娠的发生［16-17］。

在传统的腹腔镜下行传统的切开取胚术，一般选取输卵管最膨大处，而无法准确选取妊娠物着床处，此部位多存在血凝块，即使冲洗、电凝等措施也无法避免输卵管管壁的损伤、局部的出血、粘连等。腹腔镜下水压分离是利用水压将绒毛及血块与输卵管管壁分离、排出，可以更完整地剥离妊娠病灶，有效避免输卵管黏膜、绒毛细胞的损伤，避免电凝损伤造成输卵管的挛缩、瘢痕形成，有利于输卵管愈合。研究结果提示，与传统手术相比，运用方法可将患者术中出血量控制在13 mL左右，远少于传统方法的50 mL以上，这主要归功于术中尽力避免切开式操作，避免机械性分离，这样一方面避免局部丰富血供造成的影响，也保证其部位血供的继续存在；另一方面也保留输卵管完整性，有效避免因手术带来的损伤，影响输卵管的正常的通畅度，提高输卵管生育功能，保证了患者再次生育的能力［18］。

术中分离妊娠组织后，继续用生理盐水，使用水压加压生理盐水反复冲洗输卵管腔，既要伤口彻底止血，也要确保无绒毛组织残留。研究结果显示，经过水压加压分离后，继续予以反复冲洗，可以有效清除胚胎组织，避免术后出现持续性异位妊娠可能性，其中治疗组仅2例患者出现宫内妊娠，与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。经过对患者术后β-hCG值检测显示，其数值随着时间呈明显下降趋势，在术后14 d时达到7.9 IU水平，已经达到治疗的目的。研究表明，瘢痕、炎症、输卵管迂曲都可能导致受精卵不能正常作床，而出现各种类型的宫外妊娠［19-22］。而本研究中对上述观察指标的研究表明水压加压分离胚胎，可保留了输卵管完整性从而提高宫内妊娠率，降低重复性异位妊娠和继发性不孕的发生。

本研究结果显示，与传统腹腔镜下输卵管切开取胚术比较，腹腔镜下水压加压分离胚胎治疗输卵管妊娠患者，能够较好保障胚胎的完整性，将胚胎与相关妊娠组织彻底清除，能有效缩短手术时间，同时剥离妊娠组织后创面渗血少，减少电凝止血次数，避免对输卵管过多的损伤，减少患者在术中的出血量，有效减轻患者的痛苦，降低手术风险。在术后指标的观察提示，手术能有效终止妊娠、促进输卵管的通畅。本研究也针对术后患者做长期的回访研究，进一步调查术后患者生活质量、心理状态以及再次怀孕的情况，作出更加深入的分析和研究。综上所述，腹腔镜下水压加压分离胚胎技术是治疗于终止输卵管妊娠的微创手术，其具有安全、有效、实用的优点，不仅保留了输卵管的正常功能及完整性，保证输卵管的通畅，又能减轻患者的身体、心理痛苦，减轻家庭、医疗单位负担，促进社会的和谐稳定。腹腔镜下水压分离胚胎技术是目前治疗疗输卵管妊娠的重要方法，也是今后的发展和研究方向，值得进一步推广应用。

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Clinical Observation on the Treatment of Tubal Pregnancy by Laparoscope under Pressured Water

LIANG Yu，LIANG Yan-yun，PENG Hua-li

【Key words】Laparoscopy； Pressured water separation； Tubal pregnancy

【Abstract】Objective：To study the clinical effect of tubal pregnancy by technique of laparoscopic pressured water separation of embryo.Method：A total of 52 cases of tubal pregnancy were divided into two groups，the treatment group was treated with laparoscopic pressured water to separate embryos，and the control group was treated with conventional laparoscopic，the effects of two groups were compared.Result：In the treatment group，the operation time was shorter，the amount of bleeding was less，and the patency rate of the fallopian tube was high，the differences between two groups were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Compared with conventional surgery，this study is safe and effective for the treatment of tubal pregnancy by laparoscopy，and it has a significant advantage.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.034

*基金项目：2015年度茂名市第二批（医疗卫生类）科技计划立项项目（2015237）

通信作者：梁瑜

收稿日期：（2016-04-16） （本文编辑：程旭然）