APACHEⅡ评分联合Walerlow评分预防危重患者压疮发生的研究*

黄灶妹陈国祥张永波苏碧泉林海



APACHEⅡ评分联合Walerlow评分预防危重患者压疮发生的研究*

黄灶妹①陈国祥①张永波①苏碧泉①林海①

【摘要】目的：探讨APACHEⅡ评分联合Walerlow评分在预防ICU危重患者压疮发生中的应用价值。方法：选择2015年3月-2016年1月本院ICU危重患者200例作为研究对象，采用随机抽样法分为对照组和观察组，每组100例。对照组按照疾病种类进行常规护理，观察组每天由白班护士进行APACHEⅡ评分和Walerlow压疮高危评分动态评估，分析两组患者住院期间压疮发生风险并给予针对性护理干预。结果：观察组压疮发生率和住院期间并发症发生率均低于对照组，两组有无压疮的APACHEⅡ和Walerlow评分比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：APACHEⅡ评分联合Walerlow压疮高危评分可有效提高临床护士对ICU重症患者压疮形成的预防意识，并通过相关护理干预可有效降低危重症患者住院期间压疮的发生风险，具有临床应用及推广价值。

【关键词】APACHEⅡ评分； Watelow评分； 危重症患者； 压疮

①广东省中山市陈星海医院 广东 中山 528415

Medical Innovation of China，2016，13（16）：083-086

First-author's address：Chen Xinghai Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528415，China

随着现代医学的不断发展及我国医疗需求的不断提升，我国各中、大型医院重症监护病房（ICU）均已成为标准建设项目，由于ICU内患者主要为病情变化较快、危急重症患者，因此对于ICU内患者的临床管理难度也更大［1］。ICU住院患者往往已丧失自主活动或进行限制活动，因此ICU危重症患者长期卧床引发的压疮风险也越高。临床调查结果显示压疮的形成可直接延长患者住院时间，提升临床治疗难度，因此在ICU日常护理过程中进行全面的压疮形成风险评价并进行积极护理干预具有重要意义［2］。APACHEⅡ评分系统是目前临床上应用最为广泛的评分系统，能够准确评估危重症患者病情的严重程度，在评估患者预后结局及死亡风险性等多方面具有广泛的应用，但单纯应用APACHEⅡ评分对压疮形成仍存在一定的局限性［3］。本研究通过对2015年3月-2016年3月本院ICU内200例危重症住院患者进行随机对照试验，探讨APACHEⅡ评分联合Walerlow评分预防ICU危重患者压疮发生的应用价值，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2015年3月-2016年1月本院ICU内危重患者200例作为研究对象，纳入标准：（1）所有患者及家属均对本研究完全知情同意，已签署知情同意书；（2）通过本院伦理道德委员会审核；（3）满足ICU住院指征；（4）入院前无皮肤病病史；（5）住院时间大于24 h［4］。排除标准：（1）试验过程中发生死亡；（2）无自主意识者；（3）精神疾病患者；（4）原发性皮肤疾病患者［5］。采用随机抽样法将所有患者分为观察组和对照组，每组100例，观察组男52例，女48例；年龄24～68岁，平均（45.2±5.4）岁；ICU住院时间25～159 h，平均（76.3±13.4）h，病因观察中急性脑卒中发作28例，创伤性颅内出血25例，多器官功能衰竭19例，心肌梗死20例，其他8例。对照组男55例，女45例；年龄21～69岁，平均（46.0±3.5）岁；ICU住院时间25～169 h，平均（76.5±14.1）h；病因观察中急性脑卒中发作30例，创伤性颅内出血28例，多器官功能衰竭20例，心肌梗死17例，其他5例。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2方法 两组患者住院治疗期间均根据相应病情、病种予以对症治疗，其中对照组患者按照疾病种类进行常规护理，观察组患者每天由白班护士进行动态评估评分，采用APACHEⅡ评分以及Walerlow压疮高危评分法评估，分析患者住院期间压疮发生风险并给予针对性护理干预。APACHEⅡ评分方法：依据APACHEⅡ疾病危重程度分级系统对患者压疮发生风险进行评分，生理学观察指标包括体温、平均动脉压、心率、呼吸频率、氧合、动脉血pH、血钠、血钾、血肌酐、红细胞压积、白细胞计数、Glassgow昏迷评分、急性生理学评分（APS）、血清HCO3等指标，计算两组患者ICU住院期间APACHEⅡ评分分值，评估患者压疮发生风险；Walerlow压疮高危评分：包括体质量指数、控制二便能力、皮肤类型、运动能力、性别与年龄、食欲、神经缺陷、营养不良、药物治疗、大型手术创伤共9个临床观察指标，各条目得分在0～8分，应用累计分值标记患者压疮危险、高度危险与极高度危险。评估两组患者压疮形成风险。观察组患者评估结果中，当APACHEⅡ评分＞15分或者Walerlow评分＞10分的患者应及时进行预见性护理干预，具体措施如下：（1）强化护理人员安全意识，对于ICU科内新老护士进行统一的再教育强化护理人员压疮预见性护理、压疮预防等方面的护理管理意识，成立以护士长为组长的护理质量监督小组，主要监督护理服务质量、APACHEⅡ评分及Walerlow评分记录与评估的准确性与时效性，对执行力强的护理人员积极进行鼓励，执行力较差的护理人员应加强教育帮扶工作；（2）心电监护仪护理，患者短时间内局部重复压迫可导致组织难以恢复，加大患者压疮发生的风险性，应保持皮肤组织缓解压力在4 h以上，血氧饱和度检测指夹也应每2小时更换手指，密切观察被夹手指是否发生肿胀等；（3）无创通气硅胶面膜护理干预，在连接面罩时应实用透明无菌敷料、溃疡贴保护患者面部面罩的局部压迫缺氧，及时更换敷料，保持面罩固定的舒适性与松紧度，以不漏气为主，定期调整面罩固定位置并观察压迫皮肤是否发生红肿热痛；（4）冰毯护理，使用冰毯时应每1～2小时进行翻身，采取30°侧卧位更换体位方法，依次由平卧、右侧、平卧、左侧的顺序变更体位，并在骶尾部加装棉垫预防局部压疮的形成；（5）失禁护理，肛周皮肤清洗后喷液体敷料予以造口粉均匀涂抹反复三次形成局部保护层，减少大小便对周围组织刺激。

1.3观察指标 APACHEⅡ评分主要包括三部分，即急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分，评分＜15分时患者预后死亡率较低；评分15～25分时患者病情严重，死亡危险度明显增加；评分＞25分时其病死率几乎100%。Walerlow压疮高危评分分三级，评分＞10分表示危险，评分＞15分表示为高危，评分＞20分表示非常危险。

1.4统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者住院期间压疮发生率比较 对照组压疮发生率为32.00%（32/100），明显高于观察组的5.00%（5/100），比较差异有统计学意义（ 字2=3.519，P＜0.05）。

2.2两组患者APACHEⅡ评分及Walerlow评分比较 两组有无压疮的APACHEⅡ和Walerlow评分比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者APACHEⅡ评分及Walerlow评分比较（±s）　分

表1　两组患者APACHEⅡ评分及Walerlow评分比较（±s）　分

*与无压疮比较，P＜0.05

组别　压疮情况　APACHEⅡ评分　Walerlow评分对照组（n=100）　压疮形成　17.6±1.3*　 14.9±3.0*无压疮　13.4±1.5　7.1±2.5观察组（n=100）　压疮形成　17.5±1.8*　 15.2±2.4*无压疮　13.6±1.9　7.2±1.9

2.3两组患者并发症发生率比较 观察组并发症发生率为25.00%，低于对照组的10.00%，比较差异有统计学意义（ 字2=2.473，P＜0.05），见表2。

表2　两组患者并发症发生率比较　例（%）

3　讨论

现代医疗对于患者的管理要求更佳的系统化与规范化，而在ICU内危重症患者的治疗、科研、管理工作标准化对提高ICU服务质量及改善患者预后结局均有着重要作用，因此评估、衡量危重症疾病患者病情严重程度并予以对症治疗具有重要的价值［6-7］。APACHEⅡ评分在不同国家、不同医院均为普遍可以接受的评估标准，APACHEⅡ可作为不同原发疾病患者或不同单位ICU评估患者病情的统一标准，是目前临床上应用最为广泛的病情危重程度评估指标，通过APACHEⅡ评分实现对不同分值患者进行不同的护理关注度，有利于及时发现患者病情的变化，对降低患者住院治疗期间并发症发生率具有重要作用［8-10］。临床研究表明患者入住ICU后24 h内进行包括APACHEⅡ评分在内的病情评价活动，能够初步评估、预测患者的预后结局，这对于合理安排护理工作强度及不同级别护理人员分管潜在风险患者具有重要作用，能够加强对患者的病情观察，及时处理、预防诸多风险事件的发生。叶向红等［11］认为在使用APACHEⅡ评分时4分以下评分的患者病死率为1.9%，而5～9分评分患者病死率则为3.9%，当分值在30～40分时患者病死率则高达75%以上，因此APACHEⅡ评分由于对不同分值的患者给予了不同的护理关注度，预见性地采取了相应的预防措施，其主要并发症却有不同程度的降低，充分说明了APACHEⅡ评分对于护理管理工作的指导意义。结合既往临床研究表明，Walerlow评估量表在评估细节性病情时的准确度并不理想，尤其是在评估ICU内患者住院期间压疮发生率中应用敏感性与特异性并不高，这主要与压疮形成影响因素复杂多样有关。最初Walterlow评估量表的主要对象为老年压疮患者，国内外对于Walterlow量表适用群体多为60岁以上的老年患者人群，但对于80岁以上的高龄患者压疮风险评估价值缺乏足够的临床试验研究支持［12-13］。

ICU内压疮形成的原因主要为局部皮肤压迫及护理人员护理意识的缺乏，ICU危重症患者住院期间需要连接多种多样的体征监测设备，指夹、胶贴、面罩等，一般口腔周围皮肤、鼻翼、鼻梁、面部、耳廓等部位易发生压疮，这与机械通气患者插管固定导致局部皮肤长时间压迫有关。同时ICU危重症患者一般缺乏自主活动能力，长时间保持同一姿势卧床静养可导致与床褥接触面部位的皮肤发生压疮，例如头枕部长期使用冰帽、鹰嘴处长期与床面摩擦、指夹长时间夹压，长期连接心电监护仪器可导致连接部位如腰部、背部等部位压疮的形成，长期鼻胃导管压在患者身下可使极小范围的皮肤承受了过大压力而引起背部压疮［14-15］。腹泻患者因含有细菌、毒素等污染物的浸渍作用破坏了皮肤的正常生理功能而致肛周皮肤破溃。胸部压疮是因为心电监护患者电极片未及时更换，粘贴处出现红斑；患者心电导线牵拉过紧时产生的牵拉、压迫作用可对局部皮肤压迫导致压疮［16］。

本组研究结果显示，观察组患者住院期间压疮发生率明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对比两组患者中发生压疮与未发生压疮的患者APACHEⅡ 评分及Walerlow评分可知，发生压疮与未发生压疮患者的APACHEⅡ评分、Walerlow评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），而两组间患者APACHEⅡ评分、Walerlow评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者并发症发生率明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。通过试验回顾分析可知，APACHEⅡ评分联合Walerlow评分预测ICU危重症患者压疮发生风险应用中，APACHEⅡ评分广泛应用于客观评估疾病严重程度，而Walerlow量表研究每位患者共同属性包括年龄、性别等条目，同时对于频次位于前10位的评估条目中皮肤类型、体形、外周血管病变、多器官功能衰竭、特殊药物治疗等条目与其自条目均为Walerlow量表评估所特有而APACHEⅡ评分缺乏的项目，对于预防压疮有指导意义。其中对于皮肤类型量表分析中皮肤颜色差、皮肤较薄、皮肤干燥出现频率较高，这与患者长时间卧床、局部皮肤压迫及高龄有密切关系，皮下脂肪量降低、萎缩、皮肤松弛缺乏弹性、皮脂腺汗腺降低等因素导致皮肤粗糙、干燥等改变，发生表皮细胞减少及再生缓慢、皮肤变薄等情况。同时长期卧床可导致局部皮肤毛细血管血流量降低，局部血液循环不良导致皮肤的正常营养供给出现障碍，易发生压疮。因此对于ICU住院危重症患者Walerlow评分应重视皮肤类型条目的改变，及时予以预见性护理干预措施，通过强化护理人员压疮预见性护理干预意识及积极的预见性护理干预措施，进而达到降低压疮形成率的作用［17-18］。相关学者通过试验研究发现Walerlow评分法存在过度预测的风险，但在本组研究中尚缺乏有效的检验、评估手段证实Walerlow评分法过度预测缺陷，通过进一步分析认为，在提高APACHEⅡ评分联合Walerlow评分法的预测效果，应保持两种评估方法的准确性及缺陷互补性，减少过度预测作用，应在样本容量更大的随机对照试验中进一步地研究与验证，找出灵敏度和特异度达到最佳平衡的量值，从而使有限的医疗资源和护理人力得以合理利用［19-20］。

综上所述，APACHEⅡ评分联合Walerlow压疮高危评分可有效提高临床护士对ICU重症患者压疮形成的预防意识，并通过相关护理干预可有效降低危重症患者住院期间压疮的发生风险，具有临床应用及推广价值。

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Research on APACHEⅡ Score Combined with Walerlow Score to Prevent Occurrence of Pressure Ulcers in Critical Patients

HUANG Zao-mei，CHEN Guo-xiang，ZHANG Yong-bo，et al

【Key words】APACHEⅡ score； Watelow score； Critical patients； Pressure sore

【Abstract】Objective：To explore the value of APACHEⅡ score combined with Walerlow score in preventing the occurrence of pressure ulcers in critical patients.Method：From March 2015 to January 2016，200 ICU critical patients in our hospital were selected as the research objects，they were divided into control group and observation group according to the sampling method，each group had 100 cases.The control group was treated with routine care according to the type of disease，observation group was treated with APACHEⅡ score and Walerlow score dynamic evaluation by day shift nurses，the risk of pressure ulcer in two groups were analyzed and the corresponding nursing intervention was given.Result：The incidence of pressure ulcers and hospital complications in observation group were lower than control group，there were significant difference in two groups of APACHEⅡ and Walerlow score of pressure ulcers（P＜0.05）.Conclusion：APACHEⅡ score combined with Walerlow pressure ulcer risk score can effectively improve the clinical nurses in ICU patients with severe pressure ulcers prevention consciousness，and through the related nursing intervention can effectively reduce the critical patients in the hospital during the risk of pressure ulcers，which has clinical application and popularization value.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.023

*基金项目：中山市卫生和计划生育局项目（2015J184）

通信作者：黄灶妹

收稿日期：（2016-03-22） （本文编辑：李颖）