宫腔粘连分离术后宫腔放置可吸生物防粘连膜+大剂量雌激素+仿生物电疗预防再次粘连的临床研究*

李艳虹梁晓斯林东红



宫腔粘连分离术后宫腔放置可吸生物防粘连膜+大剂量雌激素+仿生物电疗预防再次粘连的临床研究*

李艳虹①梁晓斯①林东红①

【摘要】目的：探讨生物防粘连膜宫腔放置联合大剂量雌激素治疗，再给予仿生物电刺激治疗对宫腔粘连分离术后的再粘连防治的临床疗效。方法：选取2014年2月-2016年2月本院收治的经TCRA成功分离的中、重度宫腔粘连患者48例作为研究对象，随机分为观察组25例和对照组23例。观察组给予防粘连膜宫腔放置联合大剂量雌激素治疗，再给予仿生物电治疗，对照组则给予防粘连膜宫腔放置联合大剂量雌激素治疗，两组均以30 d为1个疗程，共进行3个疗程，B超检查子宫内膜修复程度。结果：治疗2个疗程后，两组子宫内膜均较治疗前增厚，且观察组优于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗总有效率为92.00%，明显高于对照组的56.52%，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：防粘连膜宫腔放置联合大剂量雌激素治疗，再给予仿生物电刺激疗法能够有效防治宫腔粘连分离术后的再粘连。

【关键词】宫腔粘连； 防粘连膜； 雌激素； 仿生物电

①广东省中山市板芙医院 广东 中山 528459

Medical Innovation of China，2016，13（16）：049-053

First-author's address：Banfu Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528459，China

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）指子宫宫腔壁、宫颈管部位发生粘连，根据致病原因可分为创伤性粘连和炎症性粘连［1］。创伤性粘连主要是由于医源性造成的机械损伤引起的，通常人工流产、中期引产、诊断性刮宫及子宫内膜切除术等手术损伤是其主要病因，因此临床较易发生［2］。而炎症性粘连发病率相对较低，子宫内膜结核引起的局部炎症反应是其主要病因。任何子宫手术都有可能导致宫腔粘连形成，而产后刮宫术被认为是引起IUA最常见的原因［3］。流行病学研究显示，IUA导致患者不孕发病率占43%，闭经发病率占37%，反复发病率占14%［4］。因此IUA的预防和治疗极为重要，是妇产科临床经常遇到的情况。

宫腔镜检查在宫腔粘连诊断中应用十分广泛，宫腔镜下粘连分离术（Transcervical resection of adhe-sions，TCRA）就是基于宫腔镜下，实时识别并分离子宫内膜粘连，有效避免了在不可视情况下分离造成新的手术创伤，因此TCRA是目前临床上分离宫腔粘连常使用的一种方法［5］。然而，常规宫腔粘连分离术后宫腔容易再次粘连，尤其是大面积宫腔粘连患者，分离术后复发率较高。相关研究结果显示宫腔粘连分离术后宫腔再次粘连的复发率高达3%～24%，其中重度宫腔粘连患者术后复发率更是高达20%～63%［6］。时至今日，如何预防分离术后宫腔再粘连依然是困扰相关医务工作者的治疗难题，同时也成为临床研究的热点和攻关点。如何开发一种能有效防止宫腔粘连再形成，并且同时具有不良反应较少、患者依从性好、治疗方式简单的治疗方案，亟待解决。多项研究报道预防宫腔再粘连的研究，常用于临床的预防措施主要包括宫腔内放置隔离性可吸收球囊导管（膜）、宫内节育器（Intrauterine Device，IUD）及大剂量雌激素等［7-9］。这些预防措施虽然在分离术后具有一定的预防效果，但是效果依然不甚理想。此外，多项研究结果同时显示，定期给予宫腔粘连行分离术后宫腔镜检查能够及时监控粘连的复发情况，并及时进行分离能够有效地防止粘连的复发［10-11］。王永莉等［12］研究证明利用仿生物电疗法，刺激子宫血管平滑肌收缩和松驰，加速血液流动，降低血管阻力，加速组织修复和生理功能恢复，能够有效促进子宫内膜生长，增加子宫内膜厚度。然而目前尚未发现使用仿生物电疗法预防再次粘连的报道，因此本研究尝试在给予仿生物电刺激，促进子宫内膜修复和生长的基础上，TCRA术后宫腔内放置生物防粘连膜，再给予大剂量雌激素治疗，旨在预防中、重度宫腔粘连分离术后再粘连的发生，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2014年2月-2016年2月本院收治的经TCRA成功分离的（即经治疗正常宫腔的形态已恢复）中、重度宫腔粘连患者48例作为研究对象，其中闭经14例、月经量减少18例、月经紊乱8例、不孕2例、周期性腹痛3例及习惯性流产3例。病史中包括各种宫腔及宫颈手术史（包括人流、因药流失败、自然流产、引产、葡萄胎、足月分娩及剖宫产后清宫，因子宫异常出血诊断性刮宫及宫颈糜烂激光手术）。宫腔操作1次22例，2次15例，≥3次11例，其中1例多达6次，以上患者经宫腔镜检查确诊为不同程度的IUA。所有患者均同意本次研究并且均已签署《患者知情同意书》，将其随机分为观察组25例和对照组23例，观察组年龄21～38岁，平均（27.5±9.23）岁；平均病程（5.2±1.45）个月；中度粘连11例，重度粘连14例。对照组年龄20～40岁，平均（29.2±8.31）岁；平均病程为（4.6±2.22）个月；重度粘连12例，重度粘连11例。两组患者在年龄、病程及粘连程度等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2诊断及纳入标准

1.2.1诊断标准 根据美国生育协会的IUA预后March分类法，轻度粘连：累及宫腔＜1/4，粘连菲薄或纤细，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见；中度粘连：累及1/4～3/4宫腔，仅粘连形成，无宫壁粘连，输卵管开口和宫腔上端部分闭锁；重度粘连：累及宫腔＞3/4，宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上端闭锁［13］。

1.2.2纳入标准 （1）年龄19～43岁；（2）性激素六项检查均正常排除卵巢早衰及其他内分泌紊乱疾病；（3）术前6个月内未服过任何激素类药物，既往无宫腔粘连分离手术史；（4）白带常规、血常规、肝肾功能均在正常范围，尿HIV（-）；（5）有生育要求；（6）无乳腺肿瘤及乳腺增生病史；（7）无雌激素使用禁忌证。

1.3方法 术前进行血常规、尿常规、凝血常规、肝肾功能、白带常规、心电图等相关常规机能指标检查，并于术前进行肠道准备及阴道清洁。手术前晚和前3 h于阴道后穹隆处放置米索前列醇400 μg或术前晚宫颈16～18号尿管插管，达到充分扩张、软化宫颈的作用，全身麻醉，取膀胱截石位。常规用扩张棒扩宫颈口至9～10号，置入宫腔镜，生理盐水作为膨宫液，设定膨宫压力为100～150 mm Hg，流速为200～250 mL/min。置镜后用针状电极分离被粘连宫腔黏膜，并用环状电极切除宫腔粘连的组织，送病理科检查。需注意在宫腔粘连分离时，应避免宫腔内多处操作，降低对宫腔内膜的再次损伤风险。粘连成功分离标准为：宫腔恢复正常形态及大小，镜下能够显露底部并且能够清楚识别双侧输卵管开口位置。粘连基本成功分离的标准为：宫腔形态及大小基本恢复正常，宫角处有少许残留粘连，无法识别输卵管开口。手术完成后，在宫腔内放置可吸生物防粘连膜，并于术后第1天开始，所有患者均给予雌孕激素人工周期药物治疗（补佳乐3 mg，3 次/d，连续口服21 d，于第17天开始加服黄体酮100 mg，2 次/d，连续口服5 d，与补佳乐同时停药，于下月月经第5天开始下一周期治疗），连续治疗3个经期。同时观察组给予仿生物电刺激阴道，电极参数：电流脉冲宽度为2～6 ms，频率为0.5～4 Hz，最大电流强度为100 mA，波形恒定，该步操作由本院盆底诊治中心的康复师完成，具体操作如下：患者平卧，设置4个平滑肌刺激通道，刺激点分别取自：肚脐与剑突之间中点处对应的腹背处、耻骨联合上方腹背处、右腹股沟下与右足背处及左腹股沟下与左足背处。治疗中，血动力启动时间和加速时间均为20 min。根据患者个体差异调整对应刺激通道的电流大小，以有敲打、循环感为宜，且治疗频率为每周期2次（非经期内完成），共治疗3个月。

1.3监测指标 术后3个月每月进行B超监测子宫内膜厚度，了解月经及腹痛情况等；术后第3个月行宫腔镜检查宫腔情况；术后半年进行随访，询问不良反应、月经恢复情况、妊娠结局情况及检查肝肾功能。

1.4疗效判定 （1）痊愈：宫腔镜检查整个子宫腔恢复正常大小和形态，宫底部显露，双侧输卵管开口清晰可见，内膜表面光滑；（2）显效：宫腔镜检查显示宫腔基本恢复正常形态，但仍有少量粘连，输卵管一侧开口或者两侧开口可见，内膜表面光滑；（3）有效：闭经者月经恢复持续3个月，月经减少者月经增多持续3个月，月经紊乱者月经周期正常持续3个月，不孕症患者宫腔形态恢复，腹痛患者疼痛消失；（4）无效：宫腔镜检查显示粘连与治疗前比较，无明显改善，双侧输卵管均呈闭锁状态，或者有所改善后粘连复发。总有效=痊愈+显效+有效。

1.5统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者治疗前后子宫内膜厚度比较 治疗2个疗程后，两组子宫内膜均较治疗前增厚，且观察组优于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者治疗前后子宫内膜厚度比较（±s）　cm

表1　两组患者治疗前后子宫内膜厚度比较（±s）　cm

*与对照组比较，P＜0.05；△与治疗前比较，P＜0.05

组别　治疗前　疗程1　疗程2　疗程3观察组（n=25）0.35±0.16 0.41±0.11 0.57±0.18*△0.99±0.14*△对照组（n=23）0.36±0.15 0.38±0.14 0.45±0.16　 0.53±0.13△

2.3两组患者治疗效果比较 观察组治疗总有效率为92.00%，明显高于对照组的56.52%，比较差异有统计学意义（ 字2=8.097，P=0.044），见表2。

表2　两组患者治疗效果比较

2.4不良反应发生情况 治疗期间两组患者均无明显的不良反应发生，未发生阴道出血异常现象，也未发生乳房胀痛症状，每个疗程检查中所有患者的肝肾功能均表现正常，治疗结束时进行的乳腺检查均未发现异常症状

3　讨论

目前，随着人工流产或产后反复刮宫等各种宫腔机械性损伤病例的不断增多及孕妇产后常出现反馈性低雌激素状态，这些原因会导致宫腔粘连的发病率呈不断升高的趋势［14］。临床上促使宫腔粘连患者就诊的最常见原因是宫腔再粘连，宫腔再粘连现象在TCRA术后的发病率极高，且是妇科类疾病临床治疗中的难点，目前临床常用的治疗方法普遍存在治疗途径单一、局限、治疗周期长、子宫内膜修复效果不理想和治疗效果不可观的特点，严重影响患者的生殖能力［15］。本研究采用TCRA术后宫腔内放置防粘连膜联合大剂量激素治疗，再给予仿生物电刺激子宫内膜修复和生长，用于改善TCRA术后宫腔内膜再次粘连。治疗结果显示这种联合治疗方式的疗效显著优于单纯的防粘连膜植入+大剂量激素治疗，尤其是在改善子宫内膜的损伤修复以及再粘连的预防，促进子宫内膜细胞生长方面具有较强的优势。

子宫内膜细胞中，雌激素可以通过与子宫内膜的雌激素受体（estrogen receptor，ER）特异性结合而促进细胞相关细胞周期调控蛋白的表达，提高细胞的复制速率，进而促进子宫内膜增生及子宫内膜损伤病灶表皮细胞的重塑和再造。基于雌激素这种作用，被广泛应用于TCRA术后子宫内膜修复和再粘连预防［16］。相关研究结果显示，雌激素受体在增殖时期的子宫内膜腺体和间质细胞中表达量显著高于分泌期，并且宫腔粘连患者的子宫内膜腺上皮细胞的雌激素受体表达量也显著高于正常妇女［17］。刘玉环等［18］指出连续服用大剂量雌激素能够维持子宫内膜处于增殖期而保持ER高表达，从而达到促进子宫内膜修复的目的。然而，雌激素的应用目前尚未规范化，多种给药方案均被应用于TCRA术后宫腔内膜修复，由于没有统一的治疗标准，导致国内外对于雌激素的使用剂量及治疗时间出现较大的差异，如有报道是人工周期服用，而另外报道长时间连续服用。本研究中也采用了雌激素补充治疗，目的是为了促进分离术后子宫内膜的损伤修复，宫腔创伤表面上皮细胞再生，最终到达预防分离术后宫腔再次粘连，恢复宫腔正常形态的目的。可吸生物防粘连膜是一种被国家食品药品监督管理局批准用于防止术后粘连的生物材料，其可充分覆盖宫腔分离面积，接触子宫前后壁及两侧宫角，能避免增加宫内感染和压迫局部内膜，而且可长时间放置，其吸收时间为2～3个月［19］。TCRA术完成后即可在宫腔内放置生物防黏膜，由于防粘连膜是一种可塑性较好的柔软物，因此能够根据手术实际需要修剪成不同尺寸，以适应不同病变后的宫腔形态，从而在有效治疗时间内形成效果较好的物理性屏障，防止TCRA术后宫腔手术宫腔创面的再次接触。本研究结果显示，患者宫内放置防粘连膜后其宫腔再粘连率明显得以改善。仿生物电疗法，即低频生理电神经肌肉刺激疗法，其主要通过对子宫处神经反射性刺激及对神经-肌肉的直接刺激，激活相关子宫肌肉感受器，刺激子宫血管平滑肌收缩和松驰，一方面加速血液流动，降低血管阻力，增加盆底、阴道、子宫内膜和子宫肌肉的血液循环，增加组织营养；另一方面，刺激子宫内膜，加速组织修复和生理功能恢复，促进子宫内膜生长，增加子宫内膜厚度，刺激改善子宫环境，改善子宫内膜容受性，因此能够有效增加子宫内膜的厚度，促进子宫内膜损伤的修复［20-21］。本文在防粘连膜隔离+大剂量雌激素治疗的基础上，采用方生物电刺激治疗，研究结果显示能够明显改善TCRA术后子宫内膜厚度，有效预防子宫内膜的术后再粘连的发生。

综上所述，本研究中使用的防粘连膜+大剂量雌激素给药+仿生物电刺激疗法能够预防TCRA术后再粘连的发生，并促进子宫内膜的修复和生长，有效提高宫腔形态的正常恢复，值得临床推广使用。

参考文献

［1］颜景杏，洪顺家.宫腔粘连诊疗研究的进展［J］.现代妇产科进展，2011，20（11）：910-912.

［2］古云霞，涂灵.宫腔粘连的研究进展［J］.南昌大学学报（医学版），2011，51（9）：91-96.

［3］刘珮瑜，何肖莲，贺纯.稽留流产刮宫术后宫腔粘连的防治方法探讨［J］.热带医学杂志，2012，12（3）：315-317.

［4］李敏，王蔼明.宫腔粘连的研究进展［J］.中国妇幼保健，2011，26（8）：1267-1270.

［5］王燕，陈璐，黄燕明，等.宫腔镜在诊治宫腔粘连中的应用价值［J］.生殖与避孕，2014，34（12）：1026-1030.

［6］高霞，张毅，岳艳，等.几丁糖加球囊导尿管对预防重度宫腔粘连分离术后再粘连的效果［J］.中国妇幼保健，2013，28 （30）：5059-5061.

［7］邱诗贤，刘芳，刘剀.宫腔镜下宫腔粘连分离术+球囊导管放置治疗宫腔粘连的效果分析［J］.中国医药指南，2013，10 （22）：141-142.

［8］唐玉艳.宫内节育器和人工周期防治宫腔粘连的疗效比较与分析［J］.中外医学研究，2013，10（21）：10-11.

［9］刘畅浩，陈勍，卢淮武.宫腔镜宫腔粘连切除术及术后雌激素应用的疗效分析［J］.现代妇产科进展，2011，20（2）：157-158.

［10］周丽.宫腔镜宫腔粘连分离术的临床疗效影响因素探讨［J］.中国内镜杂志，2013，19（5）：507-510.

［11］张惠玉，万亚军，陈晓琼，等.宫腔镜宫腔粘连分离术60例临床分析［J］.实用预防医学，2010，17（12）：2449-2451.

［12］王永莉，何淑明，刘琛姝，等.仿生物电刺激技术对子宫内膜薄的治疗作用［J］.中国医学创新，2012，9（21）：138-139.

［13］ Wamsteker D S.Diagnostic hysteroscopy：technique and documentation［M］.London：WB Saunders Company Ltd，1998：511-524.

［14］王静.32例人工流产术后宫腔粘连的原因分析及预防措施［J］.湖北科技学院学报（医学版），2016，37（1）：42-43.

［15］申爱荣，刘琼丽.重度宫腔粘连分离术后预防再粘连方法的比较［J］.中国妇产科临床杂志，2010，11（1）：25-27.

［16］刘春兰，关菁，沈浣，等.雌激素促进药物流产后子宫内膜修复的临床观察［J］.中国计划生育学杂志，2006，14（3）：165-166.

［17］成九梅，靳琳，夏恩兰，等.雌孕激素受体及转化生长因子β1在宫腔粘连发病机制中的作用［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，21（9）：539-541.

［18］刘玉环，赵玉婷，蒋东桥，等.大剂量雌激素对中重度宫腔粘连预后的影响［J］.山东医药，2012，52（12）：14-16.

［19］刘曦，岳卫华.医用可吸收防粘连膜产品的研究进展及基本要求［J］.医疗装备，2014，27（4）：5-8.

［20］苏园园，曹丽，韩燕华，等.仿生物电疗法促进药物流产后子宫修复的临床研究［J］.中国计划生育学杂志，2015，23 （10）：684-687.

［21］王永莉，何淑明，刘琛姝，等.仿生物电刺激技术对子宫内膜薄的治疗作用［J］.中国医学创新，2012，9（21）：138-139.

The Clinical Research on Prevention Effects of Uterine Cavity Absorbed Biological Antiblocking Membrane Implantation plus Large Dose Estrogenic Administration plus Imitable Bioelectricity Stimulation Therapy for Uterine CavityAdhesion after TCRA

LI Yan-hong，LIANG Xiao-si，LIN Dong-hong

【Key words】Uterine cavity adhesion； Antiblocking membrane； Estrogenic； Imitable bioelectricity stimulation

【Abstract】Objective：To discuss the clinical effects of uterine cavity absorbed biological antiblocking membrane implantation plus large dose estrogenic administration plus imitable bioelectricity stimulation therapy for uterine cavity adhesion after TCRA.Method：From February 2014 to February 2016，48 cases of successfully separated by TCRA middle and severe uterine cavity adhesion in our hospital were selected as the research objects，they were randomly divided into the observation group of 25 cases and the control group of 23 cases.The observation group was given absorbed biological antiblocking membrane implantation plus large dose estrogenic administration plus imitable bioelectricity stimulation therapy，the control group was given absorbed biological antiblocking membrane implantation plus large dose estrogenic administration，two groups were treated with 30 d for 1 treatment course，a total of 3 courses，the degree of endometrial repair was inspected by type-B ultrasonic.Result：After 2 courses of treatment，the endometrium of two groups were thicker than before treatment，and observation group was better than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The total treatment effective rate of the observation group was 92.00%，which was significantly higher than 56.52% of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The therapy of uterine cavity absorbed biological antiblocking membrane implantation plus large dose estrogenic administration plus imitable bioelectricity stimulation can significantly improve uterine cavity adhesion after TCRA.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.014

*基金项目：中山市卫生局立项项目（2015J381）

通信作者：李艳虹

收稿日期：（2016-03-30） （本文编辑：李颖）