面神经减压术治疗颞骨外伤性面瘫临床分析

唐朝颖韩维举张纪帅张桐申卫东刘军戴朴杨仕明韩东一中国人民解放军总医院，耳鼻咽喉头颈外科（北京00853）中国人民解放军第63医院，耳鼻咽喉头颈外科（长沙40000）



面神经减压术治疗颞骨外伤性面瘫临床分析

唐朝颖1韩维举1张纪帅2张桐1申卫东1刘军1戴朴1杨仕明1韩东一1
1中国人民解放军总医院，耳鼻咽喉头颈外科（北京100853）
2中国人民解放军第163医院，耳鼻咽喉头颈外科（长沙410000）

【摘要】目的探讨经乳突-上鼓室入路面神经减压术治疗颞骨外伤性面瘫的手术适应症、手术时机、效果以及影响预后的因素。方法回顾性总结2008-2014年于解放军总医院经乳突-上鼓室入路行面神经减压术治疗颞骨外伤性面瘫的99例（102侧）临床资料，分析骨折类型与听力损失的关系；按骨折类型和术前病程分组，以House-Brackmann（HB）分级标准评估手术效果，随访至面神经功能正常或1年以上，对随访资料完整的70例（73侧）的疗效进行总结，统计方法采用SPSS17.0统计软件进行Spearman相关分析及χ2检验。结果99例（102侧）外伤的原因：交通事故55例（58侧），跌伤20例，坠物砸伤17例，其他7例；颞骨骨折68例（71侧），其中纵行骨折56例（59侧），横行骨折12例，传导性耳聋在纵形骨折和横行骨折中的发生率分别为37.3％和16.7％，差异无统计学意义（P=0.169），感音神经性耳聋在横行骨折中的发生率为66.7％，明显高于其在纵行骨折中的发生率18.6％（P=0.001）；资料完整的70例（73侧）面瘫患者术前面神经功能：Ⅳ级4例，Ⅴ级48例（49侧），Ⅵ级18例（20侧），术后面神经功能：Ⅰ级24例（27侧），Ⅱ级32例，Ⅲ级13例，Ⅳ级1例，骨折类型分组在面神经功能恢复上差异无统计学意义（P=0.478），术前病程越短，面神经功能恢复越好（rs=0.257，P=0.026），术前病程在2个月内者面神经功能恢复至Ⅰ级或Ⅱ级者为87.8％，手术效果优于术前病程2个月以上者，差异有统计学意义（P=0.032）。结论交通事故导致的颞骨骨折是造成外伤性面瘫的主要原因，经乳突-上鼓室入路面神经减压术是治疗外伤性面瘫的一种有效的治疗手段，手术效果与面神经损伤的术前病程有关，应尽早手术，外伤后2个月内手术效果较好。

【关键词】面神经麻痹；创伤和损伤；手术时机；面神经减压术；

唐朝颖和张纪帅并列第一作者

National Natural Science Foundation of China（NSFC #81170908，81470683）

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

外伤是导致周围性面瘫的第二常见原因，仅次于贝尔面瘫［1］。外伤性面瘫最常见于交通事故发生颞骨骨折者［2］。随着经济和交通的发展，外伤性面瘫的发病率越来越高，但目前关于外伤性面瘫是否手术探查减压以及手术时机的选择等问题仍存在争议。本研究对我院2008年—2014年收治的颞骨外伤性面瘫患者进行回顾性分析，比较不同手术时机患者术后面神经功能恢复状况，分析手术时机对外伤性面瘫术后恢复的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料

本研究以解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科2008-2014年收治的外伤性面瘫且经乳突-上鼓室入路行面神经减压术的99例（102侧）患者为研究对象，其中男81例，女18例，年龄2-56岁，平均年龄24.33±13.48岁。单侧面瘫96例，双侧面瘫3例，共102侧。术前病程为8天-6个月。致伤原因分别为交通事故55例（58侧），跌伤20例，坠物砸伤17例，其他7例。

99例（102侧）患者中存在颞骨骨折68例（71侧），根据骨折线与颞骨岩部长轴的关系分为纵行骨折，横行骨折和混合型骨折［3］，其中纵行骨折56例（59侧，图1示一例纵行骨折患者颞骨CT），横行骨折12例（图2示一例横行骨折患者颞骨CT）。骨折类型与听力损失类型关系详见表1。传导性耳聋在纵形骨折和横行骨折中的发生率分别为37.3％和16.7％，差异无统计学意义（χ2=1.895，P=0.169）；感音神经性耳聋在横行骨折中的发生率为66.7％，明显高于其在纵行骨折中的发生率18.6％，差异有统计学意义（χ2= 11.733，P=0.001）。在13例年龄小于10岁的患者中，8例出现感音神经性聋，占61.5％。

手术适应症：①伤后即刻发生的完全面瘫；②迟发性完全性面瘫，面神经电图显示面神经纤维变性大于90％；③术前病程不超过6个月。

图1　一例纵形骨折患者颞骨CT（红色箭头示颞骨纵行骨折，患者男，31岁，酒后跌伤，右耳传导性耳聋）图2一例横行骨折患者颞骨CT（红色箭头示颞骨横行骨折，患者男，17岁，交通事故伤，左耳极重度感音神经性耳聋）Fig.1 Temporal bone CT of a patients with longitudinal fracture（red arrow shows the fracture line，male，31 years old，falling injury，conductive hearing loss of right ear）Fig.2 Temporal bone CT of a patients with transverse fracture（red arrow shows the fracture line，male，17 years old，traffic accident injury，profound sensorineural hearing loss of left ear）

表1　骨折类型与听力损失类型关系例（侧）Table 1 Relationship of fracture type and hearing loss type cases（sides）

1.2术前评估

所有患者术前详细询问受伤史、面瘫发生或发现的时间。常规行纯音测听、声导抗、镫骨肌声反射、耳内窥镜检查、面肌电图、颞骨轴位CT。比较静态和动态时面肌功能，颜面部拍照记录，由2名以上耳科医师按H-B面神经功能分级方法对面神经功能进行评估分级。

1.3手术方法

本组所有患者均采用经乳突-上鼓室径路面神经减压术。耳后切口，乳突轮廓化，面隐窝入路，显露面神经，保持耳道后壁和鼓膜完整，无传导性耳聋者，保持听骨链完整。探查面神经，若面神经表面有碎骨片压迫者予以分离取出，磨开自迷路段远端、膝状神经节至茎乳孔的面神经骨管超过180o，切开面神经鞘膜，用地塞米松浸泡面神经，面神经表面以浸泡地塞米松的明胶海绵覆盖。合并传导性耳聋的患者，探查听骨链，如有听骨链脱位或软连接，则取出砧骨，雕刻到位后同期行听骨链重建或人工听骨植入术。

1.4统计学方法

应用SPSS17.0统计软件，以术前病程小于1个月、1-2个月、2-3个月、3个月以上为分组标准，对术前病程与术后面神经功能分级进行Spearman相关性检验；对术前病程小于2个月和大于2个月的病例的术后面神经功能分级进行χ2检验。以P＜0.05表示有统计学意义。

2　结果

2.1面神经功能

99例（102侧）外伤性面瘫患者术前按H-B评级系统评价面神经功能：Ⅳ级8例，Ⅴ级69例（70侧），Ⅵ级22例（24侧）。对随访资料完整的70例（73侧）患者，比较手术前后面神经功能，均有不同程度的改善（见表2），面神经功能恢复至Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级者分别为24例（27侧，37％）、32例（43.8％）、13例（17.8％）、1例（1.4％）。按骨折类型分组：41例（44侧）纵形骨折、8例横行骨折、21例无骨折患者术后面神经功能恢复至Ⅰ级或Ⅱ级者分别为32例（35侧，79.5％）、6例（75％）、19例（90.5％），差异无统计学意义（χ2=1.478，P=0.478）；按术前病程长短分组：小于1个月、1-2个月、2-3个月、3个月以上的患者分别为22例（23侧）、25例（26侧）、13例、10例（11侧），其术后面神经功能分级情况见表3，对术前病程与术后面神经功能分级行spearman相关性检验，差异有统计学意义（rs=0.257，P=0.026），所以认为术后面神经功能分级与术前病程呈正相关，即术前病程越短，术后面神经功能恢复越好。术前病程在2个月内者面神经功能恢复至Ⅰ级或Ⅱ级者为41例（43侧，87.8％）（图3示术前病程在2个月以内的一例患者术前及术后6个月外观照），手术效果优于术前病程2个月以上者15例（16侧，66.7％），差异有统计学意义（χ2=4.622，P=0.032）。

表2　70例（73侧）面神经减压术前术后面神经功能H-B分级Table 2 Pre-operative and post-operative facial nerve H-B grade of 70cases（73sides）

表3　不同术前病程术后面神经恢复情况例（侧）Table 3 Post-operative recovery of patients with different pre-operative course cases（sides）

图3　术前病程在2个月内的一患者外观照（A：术前外观照；B：术后6个月外观照）Fig.3 A patient with pre-operative course within 2 months.（A:pre-operative view；B:post-operative view of 6 months）

2.2损伤部位

手术探查发现：99例（102侧）颞骨外伤性面瘫患者的面神经都有不同程度的损伤，表现为面神经水肿。其中面神经垂直段损伤4例，水平段损伤32例，水平段合并膝状神经节损伤49例（52侧），膝状神经节损伤4例，迷路段合并膝状神经节损伤2例，面神经全程损伤8例。

3　讨论

外伤性面瘫不仅导致明显的面部畸形和心理伤害，还影响日常生活，如进食、饮水，更重要的是面瘫导致眼睑闭合不全而失去对眼睛的保护作用。因此，外伤性面瘫的早期诊断、及时治疗至关重要。外伤性面瘫患者常因其他伤情严重、伤后面部肿胀、病人意识障碍等原因而使面神经损伤被忽视，无法及时正确评价面神经功能。尤其是有意识障碍的患者，很难判断面瘫发生时间［4］，另外双侧面瘫患者伤后面部对称较难发现，可能无法做到早期诊断及时治疗。对于手术适应症的判断，目前普遍认为面神经电生理检查是决定是否手术的重要依据，面神经电图示纤维变性大于90％，面神经功能分级在Ⅴ级之上者，应尽早行面神经减压术［5］。本研究中，8例面神经功能Ⅳ级的患者由于术前病程长，患侧额纹完全消失，患者手术意愿强烈，而行面神经减压术。

交通事故所导致的颞骨骨折是外伤性面瘫的最主要原因，是由于受外力作用部位及方向不同，引起面神经肿胀的同时常合并不同类型的听力障碍。按骨折线与颞骨岩部长轴的关系可分为横行骨折、纵形骨折、混合性骨折。纵形骨折导致面瘫的几率为20％，横行骨折比纵形骨折更易导致面瘫，几率为50％［6］。Yalqmer分析77例颞骨骨折病例，发现面瘫患者占12.3％，另外，约65.8％表现出传导性耳聋，还有5.4％出现感音神经性耳聋［7］。本研究中，68例（71侧）颞骨骨折患者中纵行骨折56例（59侧），横行骨折12例。传导性耳聋在纵形骨折和横行骨折中的发生率无统计学差别；感音神经性耳聋在横行骨折中的发生率明显高于其在纵行骨折中的发生率。70例（73侧）随访资料完整的患者中，41例（44侧）纵形骨折、8例横行骨折、21例无骨折患者术后面神经功能恢复至Ⅰ级或Ⅱ级者分别为32例（35侧，79.5％）、6例（75％）、19例（90.5％），差异无统计学意义（P=0.478），说明骨折类型对减压术后面神经功能恢复无影响。颞骨骨折致鼓室积血可引起暂时的轻度传导性聋，在渗出减少、积血吸收后，听力可能恢复。若传导性聋持续超过6至7周以上并且听力下降至30dB以上，则建议外科手术干预［7］。相关文献报道，头颅外伤后，即使没有明确的骨折线，引起的感音神经性耳聋可能是迷路震荡的结果［8］。本研究发现，在年龄小于10岁的儿童中，感音神经性聋比例占61.5％（8/13）。其中有一例受伤同侧出现重度感音神经性聋，对侧出现中度混合性聋，也可能与迷路震荡有关。

面神经损伤后，影响神经恢复效果的首要因素是修复时间［9］。早期修复效果较好，随着时间的延长，神经变性加重，增生的瘢痕组影响轴突的再生，表情肌也会出现失用性萎缩［10］。Chang和Cass通过研究颞骨骨折致面神经损伤的动物模型，提出早期在伤后14天内行手术治疗可防止神经内膜的损伤［11］。有报道称，伤后1个月行面神经减压术有效［12］。国内有研究示伤后4个月内行面神经减压术仍能获得较好疗效［13］。本研究中，术前病程在2个月内者面神经功能恢复至Ⅰ级或Ⅱ级者为41例（43侧，87.8％），手术效果优于术前病程2个月以上者15例（16侧，66.7％），差异有统计学意义（P=0.032），表明伤后2个月内行面神经减压术效果好。对于术前病程2个月以上的患者行减压术也可取得一定的效果，本研究中，一例术前病程6个月的患者，面神经功能由Ⅵ级恢复至Ⅲ级。对于面神经功能长时间未恢复或严重头外伤的病人也可晚期行面神经探查术，但是损伤超过1年以上的患者不主张行面神经减压术，若患者对面容要求较高，可以尝试面神经减压术［14］。也有报道，对于已经面瘫很久的病人行面神经减压术也是有效的［15］。

综上，对于颞骨外伤造成的周围性面瘫，经乳突-上鼓室入路面神经减压术是一种有效的治疗手段，术前病程越短，术后面神经功能恢复越好。术前病程在2个月内行面神经减压术，效果明显优于术前病程2个月以上者。

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Facial never decompression via mastoid-epitympanum approach in patients with traumatic facial paralysis

TANG Chaoying1，HAN Weiju1，ZHANG Jishuai2，ZHANG Tong1，SHEN Weidong1，LIU Jun1，DAI Pu1，YANG Shiming1，HAN Dongyi1
1 Department of Otorhinolaryngology，Head and Neck Surgery，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China.
2 Department of Otorhinolaryngology，Head and Neck Surgery，Chinese PLA 163 Hospital，Changsha 410000，China.
Corresponding author:HAN WeijuEmail:hanweiju@aliyun.com

【Abstract】Objective To study operation indications，optimal timing and final facial function outcomes in patients with traumatic facial paralysis in relation to surgery timing.Methods We performed a retrospective review of 99 cases（102 sides）of tramatic facial paraiysis who underwent facial never depression via a mastoid-epitympanum approach，and analyzed the relation between fracture type and hearing loss.Patients were classified by fracture type and time before surgery and 70 cases（73 sides）with complete data were summarized.The House-Brackmann（H-B）grading scale was used to evaluate facial nerve function pre- and post-operation.Spearman test and χ2 test were employed for stastistic analysis.Results Causes of traumatic facial paralysis in this group of cases included traffic accidents（n=55，58 sides），falls（n=20），crashes （n=17）and others（n= 7）.Temporal bone fracture was identified in 68 cases（71 sides），including both longitudinal（n=56，59 sides）and transverse（n=12）fractures.The incidences of conductive hearing loss in cases with longitudinal（37.3％）and transverse（16.7％）fractures were not statistically different（P=0.169）.The incidence of sensorineural hearing loss in transverse fractures（66.7％）was significantly higher than in longitudinal fractures（P=0.001）.Varying degrees of facial functionimprovement were noticed during following up，and showed no difference among subgroups classified by fracture types（P= 0.478），although there was a close relationship between facial nerve function recovery grade and the course of nerve injury （r=0.257，P=0.026）.The rate of good recovery to H-B 1 or 2 in patients undergoing decompression surgery within 2 months after trauma was 87.8％（43/49），better than that of patients undergoing late decompression（P=0.032）.Conclusion Traffic crashes continue to be the main cause of traumatic facial paralysis.Facial nerve decompression is an effective management for traumatic facial paralysis.Facial function recovery is correlated with the course of facial nerve trauma.Facial nerve decompression should be carried out as soon as possible and better recovery is expected if the surgery is performed within 2 months.

【keywords】Facial paralysis；Wounds and injuries；Optimal timing；Decompression surgery

【中图分类号】R764

【文献标识码】A

【文章编号】1672-2922（2016）02-176-5

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.02.010

基金项目：国家自然科学基金面上项目（NO.81170908，81470683）

作者简介：唐朝颖，硕士研究生，主要研究方向：耳科学

通讯作者：韩维举，Email:hanweiju@aliyun.com

收稿日期：（2016-03-16）