艾滋病合并结核病56例临床特征分析

曹婉娴

(合肥市传染病医院，安徽 合肥　230022)

艾滋病合并结核病56例临床特征分析

曹婉娴

(合肥市传染病医院，安徽 合肥230022)

摘要：目的探讨获得性免疫缺陷综合征(艾滋病，AIDS)合并结核病(TB)的主要临床资料，提高对艾滋病合并结核病的诊治水平。方法 对合肥市传染病医院接受治疗的56例艾滋病合并结核病患者的临床资料进行回顾性分析。结果艾滋病合并结核病患者的临床症状和体征复杂多变，全身症状明显，常有发热和明显体重下降(占92.9%)、淋巴结肿大(占46.4%)。其中32.1%的患者以腹痛腹泻等消化道症状为首要表现,痰涂片和结核菌素试验阳性率低(21.4%和29%)，结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT) 检测阳性率较高(占55.6%)，X线影像表现不典型，诊断困难，部分病例需要诊断性治疗确诊。结论艾滋病合并结核病需要不断提高认识，才能合理治疗，提高患者的生存率。

关键词：获得性免疫缺陷综合征；结核；诊断；治疗

结核病(tuberculosis,TB)是人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病(HIV/AIDS)最为常见的机会性感染之一，在HIV感染者中发生TB的风险是非HIV感染者的20～30倍[1]。艾滋病合并结核病也是导致HIV/AIDS患者死亡的主要因素，约占全球艾滋病患者死亡的1/4～1/3。同时艾滋病病毒感染促进了结核菌的传播，改变了结核病的临床表现，使其诊断和治疗更为复杂化。近年来我国艾滋病患者和艾滋病病毒感染者中结核病日益增多，为探讨艾滋病合并结核病的主要临床特征，我们对治疗的56例艾滋病合并结核病患者的临床资料进行回顾性分析与总结，旨在提高临床对艾滋病合并结核病的诊断治疗水平。

1资料与方法

1.1一般资料2010年10月至2015年11月在合肥市传染病医院诊治的56例艾滋病合并结核病患者临床资料进行回顾性分析。56例艾滋病合并结核病患者中，男48例，女8例，男女比例6∶1。年龄为17～78岁，以青壮年为主，平均年龄42岁。HIV感染途径：性接触感染47例(其中同性34例，异性13例)，静脉吸毒共用注射器感染3例，输血感染2例，感染途径不明4例。56例患者中以结核病首诊的23例。

1.2诊断标准AIDS诊断按照中华医学会艾滋病诊疗指南(2011年)的诊断标准诊断，HIV抗体阳性由省或市疾病预防控制中心用免疫印迹试验(Westen Blot)确证。

TB诊断标准为临床标本(痰或体液)涂片抗酸杆菌染色阳性或抗酸杆菌培养阳性或淋巴结(浅表、纵膈或肠系膜淋巴结)穿刺、术后组织病理学证实等。对于本组中12例结核病相对特异性实验室检查均阴性、缺乏病原学依据的患者，在规范的抗炎治疗2周后，通过分析病史、临床表现及辅助检查结果进行诊断性治疗确诊。

2结果

2.1临床表现56例患者中，有全身症状者52例(其中发热46例，热型不规则，缺乏午后低热等结核病常见热型，体重减轻43例，乏力32例，盗汗15例)，占92.9%；有呼吸系统症状者32例(其中咳嗽23例，胸闷或呼吸困难16例，咳痰13例，胸痛8例，咯血5例)，占57.1%；有消化道症状18例者(其中腹泻13例，腹痛10例，消化道出血3例)，占32.1%；其它系统症状者15例(其中口干10例，贫血10例，皮肤瘙痒13例)，占26.8%。

2.2体格检查患者以消瘦及淋巴结肿大为主，表现有明显消瘦34例，占60.7%；浅表淋巴结肿大26例，主要为颈部、锁骨上及腋下淋巴结肿大，其中以颈部淋巴结肿大者居多，占46.4%。14例患者表现多部位淋巴结肿大，其中纵膈淋巴结肿大10例，腹腔淋巴结肿大8例。浆膜腔积液16例，其中胸腔积液12例，腹腔积液10例，心包积液3例，胸腹腔积液8例，占28.6%。

2.3基线CD4+T淋巴细胞计数情况实验室检查CD4+T淋巴细胞计数<200 个·mm-3者共38例(67.9%)，具体构成见表1。

表1　艾滋病合并结核病患者CD4+T细胞计数

2.4实验室检查抗酸染色涂片阳性12例(占21.4%)，标本来源：痰液6例，淋巴结穿刺物2例，粪便1例，浆膜腔积液(胸水或腹水)3例。结核抗体阳性21例(占37.5%)，标本来源：血液16例，胸腹腔积液3例，脑脊液2例。1∶2 000 PPD试验阳性9例(占16.1%)。T-SPOT检测18例，阳性10例(占55.6%)。血沉阳性47例(占83.9%)。12例患者所有结核相关病原学检查均阴性。

2.5影像学检查X线片表现异常(肺部异常密度影)36例，病变复杂多样但无结核典型表现，包括弥漫性粟粒样变、间质性改变、磨玻璃样变，结节索条斑块状阴影以及胸膜增厚等。胸部CT有肺部阳性表现者38例，其中累及两个或以上肺叶者26例，累及单个肺叶者12例，其中有空洞形成者2例。胸、腹部CT提示纵膈淋巴结肿大29例，腹膜后淋巴结肿大15例。

2.6结核病类型见表2。

表2　结核病类型情况

2.7合并症56例患者中，有合并症23例，合并口腔真菌感染15例(CD4+T淋巴细胞计数均<50 个·mm-3)。合并HBV感染7例，合并HCV感染12例,合并梅毒9例,巨细胞病毒感染6例，带状疱疹5例，消耗综合征8例，视网膜炎2例。

2.8治疗方案的选择艾滋病合并结核病抗结核治疗的原则和方案同HIV阴性者。高效抗反转录病毒(HAART)治疗方案；AZT或TDF+3TC+EFV或LPV/r[2-3]。

2.9治疗与转归56例艾滋病合并结核病患者中死亡7例，3例血行播散性肺结核尚未开始抗结核治疗死于全身衰竭。2例死于结核性脑膜炎尚未开始HAART治疗，2例死于结核病相关的免疫重建炎性综合征(TB-IRIS)，均为CD4+T淋巴细胞计数<50 个·mm-3的患者。12例患者在HAART治疗1周至3个月期间出现结核病。43例完成疗程，4例出现结核耐药后改用2线抗结核药，结核病均达临床治愈，6例未完成疗程仍在随访中。

2.10TB-IRIS的处理本组12例患者在抗病毒治疗过程中发生TB-IRIS，其中在抗病毒治疗4周时发生6例，在抗病毒治疗8周时增加5例，在抗病毒治疗12周内增加1例。发生TB-IRIS，8例患者继续抗病毒和抗结核治疗，4例病情严重者，停用抗病毒治疗并给予短期免疫抑制剂治疗，且其中2例在2周后恢复抗病毒治疗。本组12例TB-IRIS患者除2例病情危重死亡外，其余经积极治疗后愈后良好。

3讨论

人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性者的结核病发病率较HIV阴性者高30倍[4]。我们总结本组艾滋病合并结核病患者资料有如下特点：(1)青壮年发病为主；(2)HIV感染途径以同性接触感染为主；(3)艾滋病合并结核病临床症状和体征复杂多变，全身症状明显，常有发热和体重下降，而午后低热、盗汗等结核中毒症状不明显。呼吸系统症状以咳嗽胸闷为主，出现咳痰咯血情况较少，部分有胸痛；(4)肺外结核的发病率高，尤其当CD4+T淋巴细胞计数<200 个·mm-3时，与谢志满等报道相符[5]。部分病例以腹痛腹泻等消化道症状为首要表现；(5)淋巴结肿大(浅表或纵膈或腹腔淋巴结)常见，以颈部淋巴结肿大为主，部分患者表现为纵膈及腹腔淋巴结肿大；(6)结核相关辅助检查如痰检、结核抗体、T-SPOT、PPD试验阳性率均偏低，其中T-SPOT阳性率稍高于PPD试验及结核抗体阳性率；(7)X线影像表现复杂多样并且不典型，影像学上表现为多肺叶斑片状密度增高影或大片实变影者居多，少数表现大片毛玻璃样影或间质性改变，病灶呈现无明显好发部位，并且多伴肺门或纵膈淋巴结肿大。由于AIDS患者对结核菌素的变态反应减弱，不易引起病灶的干酪样坏死而形成空洞，故较一般肺结核病灶内空洞的发生率为低，诊断困难，部分病例需要诊断性治疗确诊；(8)结核病大多出现在艾滋病患者出现其它机会性感染之前，与熊玉红等[6]报道相符；(9)文献报道CD4+T淋巴细胞计数<50 个·mm-3的患者治疗过程中易出现TB-IRIS，TB相关IRIS病发病率为7%～45%，几乎占到所有IRIS的1/3。我们总结本组病例中12例患者在HAART治疗期间出现结核病占21.4%，与文献报道相符[7]。

总之，艾滋病合并结核病并非两个病原体独立感染过程和效应的简单之和，两者发生协同效应，使病情复杂，临床诊断和治疗难度加大。在实际临床工作中，对于HIV感染者临床诊断不明，尤其是不明原因发热、消廋，CD4+T淋巴细胞计数<200 个·mm-3时，需考虑合并结核病的可能，根据患者的病史、临床表现、实验室检查及影像学表现等综合判断，对于艾滋病合并结核病抗结核和抗病毒治疗方案的选择要考虑到药物的相互作用，以减少不良反应。当高度怀疑结核病时可考虑在规范抗炎治疗后给予诊断性抗结核治疗，减少漏诊，争取时间做到早发现、早治疗，以获得较好的疗效和转归，延长患者寿命，减少疫情传播。

参考文献

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[5]谢志满,苏汉珍,黄绍标,等.艾滋病合并结核病186例临床分析[J].实用医学杂志,2010,26(8):1393-1395.

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[7]熊玉红,邓爱花,宗佩兰,等.艾滋病合并结核病72例临床分析[J].江西医药,2014,49(9):849-851.

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.044

(收稿日期：2016-01-05，修回日期：2016-03-04)