4种全子宫切除术式的术中及术后临床效果观察

高　薇,周曙光,张和平,张　麟,童铸廷,谢婷婷,高和平,刘　波,陈　果,陈利春

(1.安徽省妇幼保健院，a.妇科，b.病理科,安徽 合肥　230061；2.安徽省医学会，安徽 合肥　230001；3.安徽医科大学第一附属医院放疗科，安徽 合肥　230022)

4种全子宫切除术式的术中及术后临床效果观察

高薇1a,周曙光1a,张和平1b,张麟2,童铸廷3,谢婷婷1a,高和平1a,刘波1a,陈果1a,陈利春1a

(1.安徽省妇幼保健院，a.妇科，b.病理科,安徽 合肥230061；2.安徽省医学会，安徽 合肥230001；3.安徽医科大学第一附属医院放疗科，安徽 合肥230022)

摘要：目的探讨4种全子宫切除术式的临床效果。方法 选择患有良性子宫性疾病(非脱垂子宫)有手术指征的患者200例，分别实施4种不同全子宫切除术式，其中腹腔镜下全子宫切除术(LTH)、阴式全子宫切除术(TVH)、腹腔镜辅助下的阴式全子宫切除术(LAVH)和经腹全子宫切除术(TAH)各50例。通过回顾性分析对各组术中出血、手术时间、住院时间、术后发热、术后疼痛时间、术后排气时间、手术并发症以及术后性生活基本满意率等指标进行系统地评价。 结果术中出血量TVH组多于其他三组，其中LTH组最少；手术时间LTH组较其他三组最长； LTH组住院时间最短，而TAH组最长；LTH组术后疼痛时间最短，而TAH组最长； LTH组术后排气时间最短，而TAH组最长；四组患者术后发热和手术并发症发生率差异均无统计学意义；四组患者术后性生活满意率不同，其中LTH组最高。结论LTH术式较其他术式，具有术中出血少、住院时间短、术后疼痛时间短、术后排气快和性生活满意率高的特点。

关键词：子宫疾病；子宫切除术,阴道式；子宫切除术；腹腔镜检查

全子宫切除术(hysterectomy)是最常见的妇科术式之一。在子宫良性疾病的治疗中，子宫切除术的比例达到50%，近年来虽然不断出现新的替代疗法，但子宫切除术仍能较稳定地保持这一比例[1-2]。目前全子宫切除术的术式主要有4种，即腹式全子宫切除术(total abdominal hysterectomy,TAH)、阴式全子宫切除术(total vaginal hysterectomy,TVH)、腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术(laparoscopically assisted vaginal hysterectomy,LAVH)和腹腔镜下全子宫切除术(total laparoseopie hysterectomy,LTH)。本研究通过回顾性分析对4种不同术式的术中出血量，手术时间，出院时间，术后发热，术后疼痛，术后下床活动时间，术后性生活满意度等方面进行对比，进行全面评价，为临床诊治工作中合理选择子宫切除术式提供依据。

1资料与方法

1.1研究对象选择2009年1月至 2012年 12月期间安徽省妇幼保健院因子宫良性疾病(非脱垂子宫)有明确的手术指征需行全子宫切除术，且子宫大小不超过3月妊娠子宫大小的患者共200 例，其中接受TAH、TVH、LAVH和LTH各50例。四组病例平均年龄、子宫体积、腹部手术史、疾病种类均差异无统计学意义(P>0.05)。

表1　四组患者一般资料

1.2术前准备入院后行常规术前检查，包括全身检查、妇科检查、妇科B超、宫颈细胞学检查(必要时行阴道镜检查)等；有不规则子宫出血或月经异常症状者常规行诊断性刮宫，以排除宫颈和子宫内膜恶性病变。术前2 d嘱无渣半流饮食，每日0.5%碘伏擦洗阴道，术前晚间及术日晨均做肠道准备。

1.3手术方法 LTH、LAVH 及TVH均选择膀胱截石位，术前置尿管，TAH选择平卧位，麻醉方法：LTH及LAVH选择全身麻醉，TVH及TAH选择连续硬膜外或腰硬联合麻醉。其中LTH和LAVH组主术医生均有腹腔镜手术操作经验8年以上者担任。

1.3.1LTH手术设备为德国STROZ和ERBE公司的腹腔镜设备及常规器械(百克钳、百克剪、ERBE工作站、举宫杯及单极电钩)。常规脐孔上缘进气形成气腹，待CO2压力达到12 mm Hg,分别于脐轮上缘、右下腹麦氏点和左下腹反麦氏点穿刺进入 Trocar，体位调整为头低15°～30°。自宫颈放置杯状举宫器，辅助暴露术野。用百克钳电凝+百克剪切断圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带(如病情需要，需切除单侧或双侧附件者百克剪切断骨盆漏斗韧带)。百克剪分离阔韧带前、后叶及膀胱子宫返折腹膜，并下推膀胱至宫颈外口水平，百克钳电凝+百克剪切断双侧的子宫血管及主骶韧带，于杯状举宫器上缘阴道穹窿处单极电钩切除子宫，自阴道取出子宫后，将湿纱布卷起放入阴道堵住CO2气体，在腹腔镜下连续锁边缝合阴道残端[3]。

1.3.2LAVH手术步骤同LTH，用百克钳电凝+百克剪切除圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带；百克剪分离阔韧带前、后叶及膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱，打开直肠子宫返折腹膜；然后手术转经阴道处理主骶韧带和子宫血管；打开前、后腹膜，切除子宫；自阴道内缝合阴道前后壁及盆腔前后腹膜[3]。

1.3.3TVH和TAH按《妇科手术学》[4]的方法实施。

1.4观察指标包括术中出血、手术时间、住院时间、术后发热(术后体温测定超过38.5℃≥2次)、术后疼痛时间、术后排气时间、手术并发症(包括术中及术后并发症：盆腔脏器损伤、阴道残端血肿/肉芽增生、腹部切口愈合不良等)以及术后性生活基本满意例数等。其中性生活基本满意率调查于术后1年进行，采用女性性功能量表FSFI中文版[5]进行问卷调查，内容包括性欲望、性唤起及性高潮、阴道润滑及性交痛、性生活满意度等4个方面，共19个问题，每个问题5个备选答案，评分为1～5分，总分95分，总分>26.55分提示无性功能障碍，表明患者基本满意。计血方式通过吸引器记血及纱布称重法测定；其他通过回顾性分析及术后随访及电话随访的方式。

2结果

因子宫腺肌症患者常合并盆腔黏连，增加手术难度、术中出血量以及手术时间等。但考虑到TVH术式无法探查腹盆腔的特殊性，故未作组间比较，TAH、LAVH和LTH组术中探查腹盆腔发现合并盆腔黏连的患者例数分别为9(81.8%)、4(80.0%)、7(70.0%)。经卡方检验，经分析差异无统计学意义(χ2=0.615，P=0.839)。

2.1各组患者的术中出血量比较如表2所示，TVH组高于其他三组(F=103.099，P<0.01)；而TVH和LAVH两组术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)；但均显著高于LTH组(P<0.05)。

2.2各组手术时间比较LTH组多于其他三组(F=16.345，P<0.01)；但TAH组、TVH和TVAH三组间两两比较手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3各组患者住院时间比较LTH组少于其他三组(F=217.708，P<0.01)；而TVH和LAVH两组住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但均显著少于TAH组(P<0.05)，见表2。

2.4各组患者术后发热发生率比较差异无统计学意义(χ2=2.371，P=0.547)，见表2。

2.5各组患者术后疼痛时间比较LTH组少于其他三组(F=90.378，P<0.01)，TVH和LAVH两组术后疼痛时间差异无统计学意义(P>0.05)；但均少于TAH组(P<0.05)，见表2。

2.6各组患者术后排气时间比较排气时间最短为LTH组，其次是LAVH组，排气时间最长为TAH组，四组间差异有统计学意义(F=43.149，P<0.01)，见表2。

2.7各组患者手术并发症的发生例数比较经分析差异无统计学意义(χ2=3.206，P=0.519)。其中TAH组发生膀胱损伤1例、腹部切口切口愈合不良2例；TVH组发生膀胱损伤1例、阴道残端肉芽增生1例；LTH组发生阴道残端血肿1例，见表2。

表2　四组患者术中、术后情况±s

2.8各组患者术后性生活满意率比较经分析有统计学意义(χ2=9.191，P=0.027)；其中满意率最高的是LTH组(82%)，见表2。

3讨论

TAH术式的优点是手术视野暴露效果好，操作相对方便，手术方法易于掌握学习，尤其适宜子宫体积大(>孕14周)、盆腔重度黏连、术中发现恶性病变可能需要延长手术切口等困难的子宫切除术，并能减少盆腔困难手术的并发症。缺点是腹部切口创伤大、组织破坏多、易感染；术后疼痛明显多数患者需要镇痛、胃肠道功能恢复慢、肛门排气时间长、住院时间长、腹部瘢痕明显；导致患者术后对性生活的恐惧，增加性生活的心理和生理障碍的发生等[6]。

TVH是一种腹膜外手术，具有腹壁完整无瘢痕、手术创伤小、术后疼痛轻、肠道干扰少、肛门排气快、住院天数少、手术费用低的优点，符合微创特征，容易为患者接受；对合并肥胖、糖尿病、高血压等内科并发症不能耐受开腹手术的患者是一种理想的术式[7]。但该类手术实施前需充分评估子宫体积(尤其横径)、活动度、盆腔黏连(既往盆腔手术史)及阴道壁弹性等因素[8]。一般情况下，子宫体积在孕14周以下经阴道切除是较为安全的。但该术式易受麻醉的限制，若麻醉不满意可能影响手术视野暴露、增加膀胱及直肠等盆腔脏器的损伤等。

LAVH兼有腹腔镜手术和阴式手术的特点。该术式在腹腔镜辅助下既表现出阴式手术的微创特征，又使TVH变得更为安全、简便和易于操作；同时也解决了阴式手术不能探查盆腹腔、合并附件及其他盆腔病变处理困难的缺点[9]。LAVH的变革在于扩大了TVH的适应证，使阴式手术更加安全、应用范围更广[10]。LAVH术后疼痛轻，胃肠道恢复快，住院时间短，腹部创伤小，符合微创和美学观点，并发症发生率也相对较低。尤其对于肥胖患者，无开腹手术所致切口感染、切口愈合不良等并发症的发生。缺点是对子宫体积较大、阴道弹性差的患者经阴道操作暴露宫旁组织困难，且增加患者的手术费用，但对一些困难的阴式全子宫切除帮助较大[11]。

近年来，随着LTH术式的成熟和普及，已成为治疗子宫良性疾病的理想术式之一。优点包括术后无需镇痛，身体恢复快，住院时间短，性生活满意度高；且研究表明LTH术后引起的机体免疫反应轻，免疫抑制作用小，同时较传统术式其术后黏连亦较少[12]。LTH能保持腹壁完整性，较少腹部手术瘢痕形成；术野处于封闭环境不易感染；通过高清显像技术及镜头的旋转功能，使得术野暴露更加充分和清晰；手术操作中血管的切断、闭合止血等主要靠智能双极电凝、电切完成；对盆、腹腔干扰少，胃肠道功能恢复快；故而与传统手术相比优势明显[13]。本研究结果显示：较其他术式，具有术中出血少、住院时间短、术后疼痛时间短、术后排气快和性生活满意率高的特点。因LTH对术者腹腔镜下操作水平要求较高，且不易短期学习掌握，建议拟开展LTH 前，可先行LAVH 培训，随着操作技术的提高逐步开展LTH并扩大手术指征，以期成熟掌握LTH。本研究LTH组50例患者术者均有腹腔镜手术经验8年以上，故而对熟练掌握腔镜技术的术者不失为一种较好的术式选择。

综上所述，4种术式各有优缺点，且适应证和禁忌证也不同，所以术者在术式选择前应做科学地评估分析，以期选择较为适合的术式。如本研究结果所示，只要严格掌握手术适应证，具备熟练的腔镜操作水平，LTH 最为值得临床推广使用。

参考文献

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基金项目：国家自然科技基金青年科技项目(No 84652768)；合肥市科技计划项目(合科[2013]183号)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.035

(收稿日期：2016-01-20，修回日期：2016-02-20)